牙槽骨吸收的影响因素

齐鹏鹏　王景云*

（吉林大学口腔医学院，吉林 长春 130021）

牙槽骨吸收的影响因素

齐鹏鹏王景云*

（吉林大学口腔医学院，吉林 长春 130021）

牙槽骨是一具有高度可塑性的组织，也是人体最活跃的部分。正常生理情况下它处于吸收与新生的动态平衡中。因此牙槽嵴可维持一合适的高度和宽度。若牙槽骨受到一种或多种因素的影响该平衡被打破，使牙槽骨的吸收大于新生将会发生牙槽骨的萎缩，牙槽嵴高度降低，宽度减少给修复工作带来很大的困难。本文将对影响牙槽骨吸收的有关因素如雌激素、应力、骨移植材料等作一综述。

牙槽嵴吸收；雌激素；应力；骨移植材料

1　雌激素与牙槽骨吸收的关系

雌激素缺乏是导致口腔剩余牙槽嵴吸收的主要原因之一。黄海玲等［1］对去卵巢大鼠的研究发现，切除卵巢后的大鼠与未切除组相比骨密度和骨钙、骨磷明显降低，骨组织呈骨质疏松的病理改变；当皮下注射葛根素25 mg/kg，1次/天+雌二醇100 mg/kg，2次/周干预10周和20周后骨密度和骨钙、骨磷与未切除卵巢组无明显差异。大量研究表明其影响骨代谢主要是通过下列3种途径：①通过成骨和破骨细胞上的雌激素受体，对骨密度有直接作用，增加骨形成，减少骨吸收。在牙槽骨成骨细胞和破骨细胞可检测到雌激素受体（ER）的存在。雌激素可通过ER介导的非基因组机制增强多种细胞（包括成骨细胞）的抗凋亡能力，且可直接抑制成骨细胞许多促凋亡基因表达。其机制可能至少一部分是由雌激素通过ER直接抑制成骨细胞核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的转录，从而促进间质细胞成骨分化，促进成熟成骨细胞的成骨功能［2-4］。②通过细胞因子如白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子和转化生长因子等增加钙的吸收，降低骨钙丢失，间接抗骨质疏松。李晓红［5］等研究发现雌激素能减少拔牙窝周围IL-16的表达抑制LPS诱导的多种促炎因子在牙周膜成纤维细胞（PDLC）的分泌从而抑制牙槽骨骨吸收。③通过骨保护因子作用机制和细胞凋亡机制，发挥抗骨吸收作用。研究［6-7］发现雌激素能增加OPG在PDLC的表达，且作用呈时间和浓度依赖形式，从而发挥抗骨吸收作用。

2　应力与牙槽骨吸收的关系

牙槽骨的组织结构与身体其他骨相似，其生长发育依赖于牙的功能性刺激。当牙齿存在时，牙槽嵴通过合理排列的骨小梁而感受应力，牙齿缺失后，剩余牙槽嵴承受应力的方式发生了改变。如果不做义齿修复或修复后的义齿产生的咀嚼压力低于正常牙合力，牙槽嵴会发生废用性萎缩，而不良义齿修复产生的咀嚼压力大于正常牙合力时又可造成剩余牙槽嵴的创伤性吸收。应力对剩余牙槽嵴吸收的影响是多方面的，包括力的大小、方向；力的分布、频度及持续时间等。力的方向及分布是造成创伤性骨吸收的主要因素。垂直于牙槽嵴的力比其他侧向力所造成的应力集中要小，更利于减缓牙槽嵴的吸收；而不良义齿修复后所导致的个别区域应力集中会加速该区牙槽嵴的吸收。另外，从戴用全口义齿的患者可以看出：下颌的剩余牙槽嵴吸收率较上颌严重，这也与力的分布有关。因为上颌义齿的承托面积约比下颌义齿大一倍，这种单位所受之力的差别就导致了剩余牙槽嵴收率的差别。

许多研究表明机械应力导致骨吸收的两个主要途径是：一是机械应力导致骨组织微损伤，然后引起破骨细胞的分化、活化导致骨吸收；二是机械应力引起骨细胞、成骨细胞的凋亡加速，破骨细胞的凋亡减缓，破坏了骨吸收与骨形成的平衡，导致骨吸收大于骨形成。其微观机制是应力作用于骨组织的感受器，其基因表达水平及活性发生改变，并释放一系列的细胞因子、蛋白激酶等，并通过缝隙连接和旁分泌形式将相应的电化学信号传给效应细胞（成骨细胞、破骨细胞）。成骨细胞进一步分泌一些细胞因子，通过膜接触机制、介导机制引起破骨细胞分化、活化，导致骨吸收［8］。

3　骨移植材料与牙槽骨吸收的关系

拔牙后的患者，牙槽嵴失去了生理性的刺激，常常发生牙槽嵴的吸收。可通过在拔牙窝内植入骨移植材料来预防牙槽嵴的吸收。理想的骨移植材料应具备以下特点：①良好的生物相容性；②起到新生骨的支架作用，为引导骨再生提供空间；③缓慢降解，能够完全被新骨取代，为引导骨再生提供时间；④能够促进血运重建；⑤能够诱导移植材料表面的纤维结缔组织，形成良好的软组织封闭，并有利于牙槽嵴顶的骨性封闭。具备这些特点的骨移植材料具有良好的诱导骨形成的功能从而减少了牙槽嵴的吸收。

传统的植骨材料，按照来源可以分为自体骨、异体骨种如健康捐献者的新鲜冷冻骨和骨髓、冻干骨、脱矿冻干骨等。异种骨一般是对动物骨经过特殊处理后，只剩下骨的无机成分支架结构，Bio-ossm骨粉是较常见的牙周骨移植材料［9］，它是将有机成分从牛的松质骨中彻底去除，而骨小梁结构和内部空隙被保存留下来。骨替代品为非骨的移植材料，有磷酸钙生物材料，如羟基磷灰石（HA）及纳米晶羟基磷灰石（nanocrystallinehydroxyapatite，NHA）［10-11］现应用较多，其晶体结构及理化性能均与人骨的无机结构相似，具有良好的生物相容性。但也发现单纯应用HA存在着缺乏骨诱导性和颗粒性材料成形困难的缺陷。因此常与其他材料联合应用，刘冰［12］等对活性纳米羟基磷灰石复合胶原/聚乳酸材料的研究证实AnHAC/PLA可早期修复拔牙创，减少牙槽嵴的吸收。目前研究较多的新型材料如聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）复合辛伐他汀，复合氰基丙烯酸酯-BMP生物胶，骨髓基质细胞/活性磷酸钙骨水泥复合物（BMSCs/A-PCPC复合物）富血小板纤维蛋白（PRF）［13-15］等也可减少牙槽嵴的吸收。

除了上述因素外，系统性疾病糖尿病可加速牙槽骨的吸收。牙槽骨吸收的主要机制为：血糖升高时，人唾液中的糖分也增加，因此有利于口腔内细菌的滋生。另外，糖尿病患者体内免疫状态不正常，机体对细菌的抵抗能力下降，口腔内的牙龈及牙周组织易发生感染，临床表现为慢性炎症、齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动［16］。患者缺牙的原因如因牙周炎而缺牙患者要比因外伤而缺牙患者的牙槽骨的吸收严重［17］。

影响牙槽嵴吸收的因素是多方面的，临床医师充分了解相关因素并对其中某种或某些因素采取一定的干预措施从而有效地预防牙槽嵴的吸收。如对内分泌异常者调节体内激素水平；拔牙患者采用微创拔牙，拔牙窝内植入有效的骨移植材料；牙齿缺失后尽量早期进行适当的修复治疗；糖尿病患者控制血糖，注意口腔卫生等。为临床修复治疗提供有利条件。近而提高修复效果及患者修复治疗的满意度。

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