子宫内膜异位症与不良妊娠结局的相关性分析

庄文明，陈安儿，张 婧

(浙江省宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波 315012)

子宫内膜异位症与不良妊娠结局的相关性分析

庄文明，陈安儿，张 婧

(浙江省宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波 315012)

目的 探讨子宫内膜异位症对不良妊娠结局的影响及可能机制。方法 回顾性分析宁波市妇女儿童医院2012年1月至2014年12月1 452名内异症患者和2 904名非内异症患者发生早产、胎膜早破、胎盘异常、产后出血、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎儿窘迫的差异。结果 内异组的早产、胎膜早破、胎盘异常、产后出血发生率均显著高于非内异组(χ2值分别为19.21、18.46、36.46、66.24，均P<0.001)，而子痫前期发生率显著低于非内异组(χ2=15.43，P<0.001)，两组胎儿生长受限、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫发生率均无统计学差异(χ2值分别为1.54、0.49、0.89，均P>0.05)。结论 子宫内膜异位症孕妇发生不良妊娠结局的风险增加，临床医生应加强对此类患者的产科管理。

子宫内膜异位症；不良妊娠结局；妊娠；子宫内膜；胎盘形成

子宫内膜异位症(内异症)是女性生殖系统常见疾病，其在育龄期女性中发病率为10%～15%，不孕女性中高达50%。该病经手术、药物以及辅助生殖技术治疗后，妊娠率得到提高。目前国内外报道其对妊娠结局影响的文献很少，本文就内异症对妊娠结局的影响及其可能机制进行研究。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取浙江省宁波市妇女儿童医院2012年1月至2014年12月剖宫产术中诊断为内异症的1 452例患者设为内异组，剖宫产术中未诊断为内异症的2 904例患者设为非内异组。入选标准为单胎，年龄22～34岁，排除原有免疫系统、全身基础疾病如糖尿病、高血压的孕妇。诊断内异症的依据见《妇产科学》[1]剖宫产术中内异症大体病理所述典型病灶。

1.2 研究方法

主要观察比较内异组与非内异组发生不良妊娠结局的差异。包括早产、胎膜早破、胎盘异常(前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入)、产后出血、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎儿窘迫，

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内异组与非内异组研究对象特征分布

1 452名内异症孕妇与2 904名非内异症孕妇在年龄、妊娠次数、身体质量指数上差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 内异组与非内异组研究对象特征分布表[n(%)]

Table 1 Characteristics of patients with endometriosis and those without endometriosis[n(%)]

2.2 内异组与非内异组不良妊娠结局比较

内异组的早产、胎膜早破、胎盘异常、产后出血发生率均显著高于非内异组(χ2值分别为19.21、18.46、36.46、66.24，均P<0.001)，而子痫前期发生率显著低于非内异组(χ2=15.43，P<0.001)，两组胎儿生长受限、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫发生率均无统计学差异(χ2值分别为1.54、0.49、0.89，均P>0.05)，见表2。

3 讨论

子宫内膜在胚胎着床和胎盘形成过程中起重要作用，此过程中的任何缺陷都能导致不良妊娠结局。内异症患者在位内膜生物学功能异常，包括雌激素、细胞活素类、前列腺素类、金属蛋白、细胞黏附蛋白等关键分子表达增加，均可导致不良妊娠结局。

3.1 内异症与早产及胎膜早破的相关性

本研究结果发现，内异组的早产、胎膜早破发生率均显著高于非内异组(均P<0.001)，内异症患者发生早产的主要生化背景是慢性炎症状态，子宫内膜中促肾上腺皮质释放激素、生长因子和细胞因子等释放增加[2]，激发炎症反应通路高表达，影响蜕膜和滋养层功能，从而导致早产。在月经周期的分泌期，孕激素使子宫内膜在原有雌激素作用下发生改变，胚胎最易在分泌中期的子宫内膜种植[3]。内异症患者孕激素受体B亚型的激动剂过度甲基化从而导致孕激素受体B亚型低表达，孕激素受体A亚型与B亚型比例失调，引起孕激素抵抗[4]，子宫内膜容受性降低导致早产。内异症患者腹水中含有高浓度的前列腺素类和细胞活素类物质，引起局部和全身的炎症刺激，导致子宫肌层收缩，促进宫颈扩张引起早产。内异症患者胎膜早破的发生率增加可能与细菌炎症反应弱化胎膜，以及高浓度前列腺素通过金属蛋白酶-9、胶原酶及基质降解酶促使胎膜胶原蛋白退化有关[5]。

3.2 内异症与胎盘异常及产后出血的相关性

本研究结果发现，内异组的胎盘异常、产后出血发生率均显著高于非内异组(均P<0.001)，提示内异症显著增加了胎盘异常的发生率。月经周期中非妊娠子宫呈波形收缩，充足的子宫收缩可以使受精卵顺利通过子宫-输卵管腔，胚胎成功种植。致密的盆腔粘连降低了子宫肌层的收缩。内异症患者子宫收缩频率和振幅异常，均能引起异位胚胎种植，导致了前置胎盘、产后出血发生率增加。Korosec等[6]认为排卵后孕激素在调控分泌期子宫内膜变化上发挥重大作用，内异症引起孕激素抵抗，影响子宫内膜容受性和胎盘形成。内异症患者整联蛋白和HOX基因的异常表达也增加了胎盘并发症、出血、早产的发生。子宫结合带(uterine junction zone，JZ)位于子宫内膜与肌膜交界面，是子宫肌层最内层，内异症患者JZ层因病灶侵入而增厚[7]。Brosens等[8]认为JZ可能参与调控滋养细胞营养功能性胎盘的植入与排列，JZ的结构功能异常影响了妊娠肌层螺旋动脉的重塑，从而出现如早产、前置胎盘、产后出血等不良妊娠结局。

3.3 内异症与子痫前期的相关性

Aziz[9]发现内异症患者发生子痫前期风险与非内异症患者无差别，但本研究发现内异症孕妇子痫前期发生率显著低于非内异组(P<0.001)。血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化，内异症患者子痫前期发生率降低的机制可能与内异症相关的一些血管生长因子分泌增加，促进新生血管形成，增强血管内皮细胞的通透性有关。早孕期胎儿-母体面的血管生成因子的含量以及胎盘床侵入率是影响妊娠结局的一个重要因素。杜海燕等[10]报道异位内膜与正常子宫内膜比较血管内皮生成因子的表达明显增高。除血管内皮生长因子外，内异症患者在位和异位内膜中其他血管生成因子和细胞因子含量均增加。

综上所述，内异症是多种病理生理机制共同作用的复杂疾病，包括子宫内膜异常、孕激素抵抗、肌层JZ改变、前列腺素类含量的改变、盆腔微环境及盆腔解剖结构等的改变，从而导致不良妊娠结局的发生。因此，内异症患者妊娠期间需要更全面的产科检查，临床医生需加强对此类病人的妊娠管理。然而，这些不良结局的确切病因仍需进一步研究。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:270.

[2]Reis F M, Petraglia F, Taylor R N. Endometriosis:hormone regulation and clinical consequences of chemotaxis and apoptosis[J]. Hum Reprod Update, 2013, 19(4): 406-418.

[3]白翠红,双婷,王敏.子宫内膜异位症和子宫腺肌病对生育功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(7):524-527.

[4]林荭,冷金花.子宫内膜异位症孕激素抵抗的发生机制及临床意义[J].现代妇产科进展, 2013, 22(11): 915-917.

[5]Rakhila H, Carli C, Daris M,etal.Identification of multiple and distinct defects in prostaglandin biosynthetic pathways in eutopic and ectopic endometrium of women with endometriosis[J].Fertil Steril, 2013,100(6):1650-1659.

[6]Korosec S, Ban Frangez H, Verdenik I,etal. Singleton pregnancy outcomes after in vitro fertilization with fresh or frozen-thawed embryo transfer and incidence of placenta praevia [J]. Biomed Res Int, 2014, 2014: 431797.

[7]吴荧宸,丁淼,谢梅青.子宫内膜异位症和子宫腺肌病与妊娠结局[J].中国实用妇科与产科杂志, 2013, 29(7): 548-550.

[8]Brosens I, Pijnenborg R, Benagiano G. Defective myometrial spiral artery remodelling as a cause of major obstetrical syndromes in endometriosis and adenomyosis[J]. Placenta, 2013, 34(2): 100-105.

[9]Aziz A. A 12-year cohort study on adverse pregnancy outcomes in Eastern Townships of Canada: impact of endometriosis[J]. Gynecol Endocrinol, 2014, 30(1): 34-37.

[10]杜海燕,宋芳,张琳.TNF-α及VEGF在子宫内膜异位症中的表达研究[J].中国妇幼健康研究, 2010, 21(6): 756-757.

[专业责任编辑：张忠明]

Correlation analysis of endometriosis and adverse pregnancy outcomes

ZHUANG Wen-ming, CHEN An-er, ZHANG Jing

(NingboWomenandChildren’sHospital,ZhejiangNingbo315012,China)

Objective To investigate the adverse pregnancy outcomes of patients with endometriosis and the possible mechanisms. Methods A retrospective analysis was conducted on the differences in the occurrence of preterm birth, premature rupture of fetal membranes, aberrant placental complications, postpartum hemorrhage, preeclampsia, gestational diabetes, fetal growth restriction and fetal distress between 1 452 pregnant women with endometriosis and 2 904 controls without endometriosis in Ningbo Women and Children’s Hospital from January 2012 to December 2014. Results Compared with women without endometriosis, women with endometriosis showed higher incidences of preterm birth, premature rupture of fetal membranes, aberrant placental complications and postpartum hemorrhage (χ2value was 19.21,18.46, 36.46 and 66.24, respectively, allP<0.001), but the incidence of preeclampsia was significantly lower (χ2=15.43,P<0.001). Significant differences were not found in the incidence of fetal growth restriction, gestational diabetes and fetal distress between two groups (χ2value was 1.54, 0.49 and 0.89, respectively, allP>0.05). Conclusion The pregnant women with endometriosis should be considered at increased risk of some adverse pregnancy outcomes, so gynecological doctors should give more obstetric care to the patients.

endometriosis; adverse pregnancy outcomes; pregnancy; endometrium; placentation

2015-04-27

庄文明(1982-)，女，主治医师，硕士，主要从事高危产科临床工作。

陈安儿，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.037

R714.2

A

1673-5293(2015)06-1222-03