运用 《伤寒论》经方辨治小儿咳喘疾病的临床体会

李 博

深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133

运用 《伤寒论》经方辨治小儿咳喘疾病的临床体会

李 博

深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133

对张仲景之 《伤寒论》关于治咳喘之经文、方药及其机理进行分析。认为治喘大法为发则治标，缓则治本；宣降肺气、祛痰化饮、理气和胃为治疗哮喘的主要治法。

伤寒论；张仲景；哮喘；方剂；经方

《伤寒论》成书于东汉时期，是我国第一部理法方药完备、理论联系实际的临床著作，被历代医家奉为 “医门之圣书”。它系统地揭示了外感热病及某些杂病的诊治规律，发展并完善了六经辨证的理论体系，从而奠定了中医临床医学辨证论治的基础［1］。长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践。笔者作为一名儿科医师，临床所见小儿外感病发病最高，这与小儿稚阴稚阳的体质特点密不可分。而咳、喘则是小儿外感病中的常见病证，笔者就将临床应用 《伤寒论》经方治疗小儿咳喘的部分体会简述如下。

小儿咳、喘多因素体虚弱，正气不足，感受外邪，致肺宣发肃降功能失常，甚则肺气郁闭所引起，病位在肺。可伴有发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽痛、身疼痛等症状，属 《伤寒论》之太阳病范畴［2］。据临床辨证之寒热不同，笔者常选用麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤进行治疗。

1 麻杏石甘汤

《伤寒论》第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162条言：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。此2条都是论述表邪已解，不能再用桂枝汤发汗，如果患者出现喘促症状，可用麻杏石甘汤治疗［3］。其病机为肺主气而司呼吸，邪热壅肺，宣降失司，故见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，热迫津泄，则有汗出。其 “无大热者”，是谓表无大热，而里热壅盛。因此，本证重点在于肺热壅盛［4］。该方为麻黄汤去桂枝加石膏，变辛温发表之法为辛凉宣透之方。方中麻黄辛温宣肺定喘，石膏辛寒直清里热，麻黄配石膏，清宣肺中郁热而定喘逆，而石膏用量倍重于麻黄，可借石膏辛凉之性，以制麻黄辛温发散之力，又能外透肌表；杏仁宣肺降气而治咳喘，协同麻黄更增平喘之效；甘草和中缓急，调和诸药。四药相伍，宣肺清热，降逆平喘［5］。

典型病例：张某，男，3岁，发热、咳嗽，鼻塞流涕，咽红，经治疗后发热止，鼻塞流涕消失，但咳嗽加重，开始有少许痰，无盗汗及腹泻，咳嗽每天3～5次。证见咳嗽明显，痰多色黄，黏稠难咯，喉中痰鸣，口渴，烦躁。胸片：两肺纹理粗，心界正常。血常规：红细胞：6.0×1012／ L，血色素：135g／L，白细胞：19.3×109／L，中性粒细胞：77%，淋巴细胞：21%。尿常规：正常；大便常规：正常。诊断：支气管炎。治疗采用麻杏石甘汤加减：炙麻黄3g，杏仁6g，石膏20g，紫菀9g，款冬花6g，甘草4g，3剂，水煎服。一剂后，病大减，二剂后无咳而愈。

笔者在临床应用时体会到，只要有肺热壅盛，就可应用该方，且收效明显，不必拘泥于一定有气喘的表现。如患儿咳声重浊，有黄痰 （或有痰声），苔黄，脉数 （指纹紫滞），此时患儿无喘息的表现，仍可用麻杏石甘汤。而在方药的应用上，笔者吸取儿科名医的经验，经过临床的摸索，认为可根据临证病人的情况予以加减。如平素体虚，以及未满周岁的小儿，服用方药后常出现汗多，甚至一日需多次更换衣衫的情况，此时可将方中麻黄改为炙麻黄，后者较前者发汗力弱，但宣肺平喘之功仍佳。而对于一些平素脾胃虚弱的患儿，进食稍凉则出现腹泻，甚至一日多次解水样便，此时可将石膏改为滑石清热，石膏清热从大肠走，而滑石清热从小便利。因此可减轻患儿出现腹泻的不良反应。另外对于方中麻黄与石膏的比例，也有多位医家认为不必拘泥于书中所说，可根据病人的热势轻重调节，笔者认为这也体现出中医辨证论治，因人论治的精髓。

2 小青龙汤

《伤寒论》第40条 “伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条 “伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘［6］。该方由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热，合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿祛痰；炙甘草调和诸药。

典型病例：王某，男，5个月，因 “反复咳嗽、喘息1个月”就诊。1个月前，患儿受凉后出现咳嗽、喘息，体温36.5℃，脉搏126次／分，呼吸39次／分，体重8 kg。证见鼻塞清涕，咳嗽痰鸣，口干喜饮，大便干燥，舌红。治以小青龙汤加减：炙麻黄、细辛各3g、白芍、五味子、法半夏各6g，紫苏子、白芥子、黄芩、地龙、补骨脂、巴戟天、淫羊藿各15g，三七、丹参各10g，黄芪20g，水煎服，分多次少量服用，治疗月余，症状消失，随访6个月，未见发作。

笔者在临床应用中认为该证病机为外有伤寒，内有水饮，临床辨证准确，用之无不效验。在临床运用中，如外寒不著，或由寒饮化热的现象，可减少细辛的用量，同时干姜温中力强，在这种情况运用恐加重外寒化热的情况，临床常表现为患儿咽喉红肿疼痛，因此笔者在临床时将干姜改为生姜可避免温中助热力过强，同时可起到辛温解表散寒的作用，也收到满意效果。另外，笔者所在科室根据《伤寒论》理论，结合名老中医经验，制定协定处方就是以小青龙汤为基础方，加用温阳补肾药物而成，应用于寒性哮喘发作，哮喘患儿感寒后出现咳嗽，尚未喘息时，以及哮喘缓解期均有良好效果。

3 大青龙汤

《伤寒论》第38条 “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之［7］。”病机为风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热，证属表寒里热，表里俱实。治以表里双解，重在解表，兼以清热［8］。该方由麻黄汤重用麻黄，另加石膏、生姜、大枣组成。方中麻黄发汗、外散风寒，石膏清郁闭之里热；重用炙甘草，加生姜、大枣和中以滋汗源［9］。

典型病例：吴某，男，5岁，患儿反复感冒咳嗽2年余，近一周因发热、咳嗽、气喘入院，证见咳喘痰多，痰白粘稠，腹胀腹痛，积滞。查体：体温37℃，P 100次／min，R 35次／min，两肺哮鸣音，呼气延长，三凹征明显，诊断为支气管哮喘，方用大青龙汤加减：麻黄3g，桂枝3g，炙甘草3g，杏仁3g，生姜3片，大枣5枚，石膏10g，一剂，加水煎取150ml，分次温服，得汗乃止。4剂后，咳喘明显缓解，调理而愈。

此证在广东地区比较常见，夏日里天气炎热，本应多见热证，但常有患儿大汗后进入空调房间而感寒，致风寒束表，又内有里热。冬季天气干燥，进食煎炸肥腻食物使郁热内生，不慎外感风寒遂成此证。临床常见发热恶寒、鼻塞流涕，咳嗽气喘，但咳痰色黄，苔黄厚。临床应用，效果明显。但在临床应用时尚，需注意本方为发汗峻剂，适用于表里俱实之证。如非此证，表里虚证者，断不能用之。特别是治疗小儿疾病，小儿为稚阴稚阳之体，一旦过汗，损伤正气，难于调养恢复，且易出现虚证。因此在临床上辨证尤为重要。对年幼小儿慎用，多用于体质健壮之年长儿。

以上只是笔者学习、应用 《伤寒论》的一点体会。在临床工作中，越来越感受到 《伤寒论》的魅力，它体现了中医辨证论治的精华。有关的理、法、方、药一直有效地指导着临床。努力学习继承发扬 《伤寒论》的精髓是我们新一代医学工作者的责任，将 《伤寒论》的精华应用于临床，探索运用经方，不失为发展中医的一条有效途径。

［1］中华医学会 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规（试行）［J］.华儿科杂志，2004，42（2）：100－104.

［2］全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规 （试行）［J］.中国实用儿科杂志，1999，14（8）：503－505.

［3］冯冰虹，赵宇红，黄建华.桑白皮的有效成分筛选及其药理学研究［J］.中药材，2004，27（3）：272－274.

［4］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南 （支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案）［J］.中华哮喘杂志：电子版，2008，2（1）：3－12.

［5］叶晓芬，蔡映云，吕迁洲.支气管哮喘的雾化吸入治疗 ［J］.上海医药，2009，30（4）：45－46.

［6］Belvisi MG，Hele DJ.soft steroids：a new approach to the treatment of inflammatory airways disease［J］.Puhn pharmacol Ther，2006，32（3）：321.

［7］杨鹏举，杨延巍整理.伤寒论［M］.北京：学苑出版社，2007：225.［8］程应旄.伤寒论后条辨［M］.北京：学苑出版社，2001：79.

［9］杨世民整理.伤寒贯珠集［M］.北京：人民卫生出版社，2008：188.

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1007－8517（2015）17－0145－02

2015.05.29）