1例中枢神经系统分流装置感染患者的药学监护及体会

韩 锐，付桂英，王 静，贾立华，赵振满，任文静，张婉璐，尹 月

（中国人民解放军307医院，北京 100071）

1例中枢神经系统分流装置感染患者的药学监护及体会

韩 锐，付桂英，王 静，贾立华，赵振满，任文静，张婉璐，尹 月

（中国人民解放军307医院，北京 100071）

目的探讨中枢神经系统分流装置相关感染的抗菌药物选择。方法 1例青少年患者在行脑脊液分流术后发生感染，临床药师通过会诊参与药学治疗。结果临床药师提出可行性药物治疗意见并全程药学监护，患者感染控制，抗感染治疗安全有效。结论临床药师参与临床治疗实践，有利于提高临床药物治疗学水平。

中枢神经系统分流装置感染；临床药师；药学监护

中枢神经系统分流装置感染属中枢神经系统感染，但中文文献报道甚少。笔者以1例脑出血合并中枢神经系统分流装置相关感染为例，针对治疗过程中涉及的抗感染药物选择、耐药菌治疗、药物敏感性分析展开药学监护，总结治疗经验，阐明临床药师在参与临床治疗实践中可发挥的重要作用。

1 病例摘要

患者男，17岁，身高 175 cm，体重67 kg。主诉“突发意识障碍、呕吐6小时”。2013年8月9日被室友发现呕吐、意识障碍，呕吐物为淡黄色液体，不能唤醒，小便失禁，遂将其送至我院急诊。行头颅CT检查示双侧侧脑室出血、蛛网膜下腔出血，后收入神经外科重症监护室(ICU)。既往体健。入院体格检查示嗜睡，烦躁，呼唤睁眼，偶可回答简单问题，遵嘱动作，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力可，病理征（-），颈抵抗（+）。入院诊断为双侧侧脑室出血，蛛网膜下腔出血。

患者入院当日行双侧侧脑室穿刺引流术；8月20日拔除左侧侧脑室引流管，同日行腰大池引流术；8月23日上午在静脉复合麻醉下行全脑血管造影术，下午急诊在局部麻醉下行右侧侧脑室穿刺外引流术；8月24日上午因脑部再次出血在静脉复合麻醉下行颅内动静脉畸形血管内栓塞术。

患者8月9日入院后血常规示白细胞升高（32.27×109/L），考虑应激反应；同日行双侧侧脑室穿刺引流术，双侧引流管引出暗红色液体；围术期一次性给予头孢呋辛 1.5 g预防感染。8月10日至13日诉头痛、发热，体温波动于38.7℃，8月13日血常规示白细胞升高（10.81×109/L）、中性粒细胞百分率升高（81.6%）。8月14日拔除右侧侧脑室引流管，同时考虑患者不除外中枢神经系统感染，给予头孢曲松1 g，1次/日。8月14日至20日患者头痛、烦躁，体温波动于 38.5℃。8月20日头颅CTA示，左侧大脑前动脉远端血管畸形类病变可能性大。8月19日晚患者烦躁，自行将左侧侧脑室引流管拔出少许，敷料渗湿，故于次日手术室拔除左侧侧脑室引流管，行腰大池引流术，留取脑脊液分别做常规、生化检查、培养，当日脑脊液常规示外观黄色透明，白细胞数升高（70×106/L）、脑脊液细胞总数升高（90×106/L），脑脊液生化示葡萄糖（Glu）下降（1.99 mmol/L）、总蛋白(TP)升高（0.9 g/L），血常规无明显异常。8月23日脑脊液培养回报鲍曼不动杆菌，对环丙沙星、美罗培南、亚胺培南西司他丁、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素、复方新诺明、左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦、头孢吡肟敏感；对氨苄西林、氨曲南、头孢替坦、头孢曲松、头孢呋辛耐药。临床医师考虑为污染菌，继续原抗感染方案头孢曲松治疗。8月26日高热不退，脑脊液浑浊，请临床药师会诊，建议停用头孢曲松，调整为美罗培南抗感染。8月26日至30日体温有一定程度下降，8月30日脑脊液培养见溶血性葡萄球菌（MRCNS），临床药师再次会诊，加用万古霉素抗感染。患者体温逐渐下降至正常，9月6日停用美罗培南和万古霉素，9月12日平安出院。

2 药学监护

2.1 第1次药学会诊分析和抗感染方案建议

会诊分析：8月26日临床科室考虑患者病情加重，请临床药师会诊并制订抗感染方案。临床药师查看，患者仍有发热，头痛，精神状态改变，但因脑出血，难以与中枢神经系统感染的临床表现区分。查看辅助检查结果，8月23日及26日脑脊液常规和生化结果，且目前细菌培养（+）均支持患者存在中枢部位感染，考虑头孢曲松抗感染无效。

患者留置侧脑室引流管后出现感染，考虑感染类型为中枢神经系统分流装置相关感染。分流装置引起感染的原因是与外界相通的管道使颅内细菌感染可能性增大，另外皮肤菌群可通过导管移行至颅内导致感染[1]。该患者8月9日手术置脑室引流管，8月19日自行拔出导管少许，引起导管松动渗液。各个环节均可导致细菌感染。此时培养出的鲍曼不动杆菌可信度较大，因临床药师了解到该患者留取的脑脊液标本是在手术室取得的，污染的可能性极小。《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[2]指出，2010年中国CHINET细菌耐药性监测提示不动杆菌位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的首位，分离率为7.2%。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管。因此目前鲍曼不动杆菌感染可能性大，中枢神经系统感染在抗菌药物选择时需考虑血脑屏障穿透力、组织浓度、并应使用足够剂量。鲍曼不动杆菌感染治疗方案通常有如下选择[3-6]：碳青霉烯；舒巴坦制剂，但现有复方头孢哌酮舒巴坦的血脑屏障穿透力弱；多黏菌素(国内无药)；替加环素脑脊液浓度较低；其他抗菌药物体外有活性，但耐药率较高，且患者未满18岁，喹诺酮类亦不在考虑范围。

药学监护：综合上述因素，临床药师建议，选用能通过血脑屏障的美罗培南，使用高剂量2 g，每8 h 1次，停用头孢曲松；另监测脑脊液常规、生化；继续送脑脊液细菌、真菌培养；查降钙素原。监护点包括美罗培南不良反应，较其他碳青霉烯类药物轻微，如中枢神经系统不良反应发生率较低。临床药师关注患者体温控制情况、感染性指标变化情况等。

2.2 第2次药学会诊分析和抗感染方案建议

会诊分析：8月30日脑脊液培养示溶血性葡萄球菌，临床药师第2次会诊。对于该菌是否为致病菌，临床药师有2种看法，一方面，药师询问后得知样本来自于接样瓶，接样瓶长时间置空气中开放环境易污染凝固酶阴性葡萄球菌，8月26日至30日患者脑脊液白细胞数有所减少；同期患者最高体温由39.2℃逐日下降到38℃，说明原抗感染方案有一定效果。另一方面，美罗培南使用5 d后体温下降缓慢，《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出，鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染[2]，万古霉素临床应用中国专家共识指出，凝固酶阴性葡萄球菌是脑室引流、脑部医用装置者引起的中枢神经系统感染常见致病菌[7]。中枢神经系统分流装置感染常见致病菌居首的是凝固酶阴性葡萄球菌，病原分离率高达40% ～45%[8]。且患者住院过程中进行了多次手术操作，可能引入新的致病菌，引发混合感染。

药学监护：临床药师建议加用万古霉素1 g，每12 h 1次。监护点包括万古霉素可能引起肾功能损害及听力变化，提醒医师监测肾功能，并关注听力变化；注意选择合适溶剂并控制滴速，避免发生红人综合征。

2.3 药学监护小结

9月2日送检脑脊液培养，无阳性结果回报，复查脑脊液生化及常规均为阴性。9月4日拔除脑室穿刺针。8月30日至9月6日患者体温下降至正常，停用抗感染药物。患者最终感染控制平安出院。临床药师给予的抗感染治疗方案有效。在整个治疗过程中，临床药师通过2次会诊为患者提供用药监护，对患者感染情况进行充分分析并结合权威指南等提出理论依据，临床药师给出适宜的治疗方案，同时对药物治疗的细节，如给药剂量、滴速控制、可能发生的不良反应等均进行了严密的用药监护。

临床药师在参与临床药物治疗时需要具有一定的临床思维，评估患者感染原因、类型及可能致病菌是抗感染经验性治疗的重要依据。当合并脑出血时，中枢部位感染缺乏特异性临床症状，且在药物选择时需考虑药物透过血脑屏障的难易程度，用法用量也有特殊要求；当脑脊液病原结果回报时，需结合患者和临床实际多方面情况综合考虑其可信度，避免治疗不足和治疗过度。在中枢神经系统分流装置感染的治疗中，需注意混合感染可能；另外，病原标本的规范采集也是指导临床治疗的重要环节。

3 结语

在该病例的治疗中，临床药师通过会诊发挥了重要作用，提出了可行性的治疗意见。将药学思维与临床思维相结合，这样才能在会诊时与临床医师沟通顺利，准确、客观、全面地提出自己的观点，解决临床疑难用药问题，使患者得到全面的药学服务[9]。临床药师参与临床会诊是一个不断学习、不断积累临床经验的过程。临床药师应通过直接面对患者的临床实践和持续的学习、培训，牢固树立“以患者为中心”的理念[10]。抗菌药物的临床使用中，充分发挥临床药师药物使用方面的独特专业知识与技能，可达到为患者提供完善的药物治疗方案和优化治疗结果的目的[11]。

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R952

A

1006-4931(2015)19-0068-02

韩锐（1985-），女，临床药师，主要从事医院临床药学工作，（电话）010-66947254；贾立华，副主任药师，主要从事医院临床药学工作，本文通讯作者，（电子信箱）hanruiwtfly＠126.com。

2014-09-15；

2015-04-16)