脑梗死出血转化33例发生的危险因素分析

潘光明

（吉林省敦化市神经内科，吉林 敦化 133700）

脑梗死出血转化33例发生的危险因素分析

潘光明

（吉林省敦化市神经内科，吉林 敦化 133700）

目的 探讨脑梗死出血转化（HT）的发生率及其相关危险因素。方法 将急性脑梗死患者506例按是否发生出血转化分为出血转化组33例及非出血转化组473例，对比分析其危险因素。结果 脑栓塞组出血转化发生率为39.6%；大面积脑梗死组出血转化发生率为33.4%；Rt-pa组出血转化发生率为10%；506例患者HT发生率为6.5%。结论 脑栓塞、大面积脑梗死是两个重要的独立危险因素，心源性脑栓塞是发生HT的重要原因之一。Rt-pa溶栓治疗未增加出血转化的风险。

脑梗死；出血转化；危险因素

1　资料与方法

1.1临床资料：连续选择自2005年1月至2014年8月收治住院的急性脑梗死患者506例，均符合纳入排除标准：①病例符合全国第四届脑血管会义制定的脑梗死诊断标准，并且经过头部CT或MRI证实；起病在3 d以内；②发病2周内均复查头部CT或MRI；③首次影像学检查未发现出血，复查CT或MRI时发现有出血征象。根据是否出血分为脑梗死出血转化（HT）组和非HT组；根据是否伴有房颤分为脑栓塞及非脑栓塞组。出血转化发生组32例（男22例，女10例）。脑栓塞组53例，出血21例。Rt-pa静脉溶栓大面积脑梗死患者59例，出血转化19例。大面积脑梗死伴有房颤的患者44例，HT患者29例，其中神经外科手术14例。

1.2观察项目及危险因素

1.2.1观察的项目：包括性别、年龄、糖尿病、高血压等病史；监测心率、血压、体温、有无房颤病史；入院血、尿、凝血常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、颈部及颅内段血管超声、空腹血糖、糖化血红蛋白。

1.2.2危险因素：①大面积脑梗死：梗死灶直径＞4 cm或累计两个及以上解剖部位［1］；②心房颤动：心电图或动态心电图监测有阵发性或持续性心房颤动；③溶栓治疗：符合溶栓条件的给予重组组织型纤溶酶原激活物（Rt-pa）。

1.3统计学处理：所有数据应用的统计软件为SPSS 15.0进行分析，各类型HT的发生率比较采用卡方检验（χ2），P＜0.05为显著性差异，以P＜0.01为极显著性差异。

2　结 果

脑栓塞组HT发生率为39.6%，与非栓塞组对比有极显著性差异（χ2=112.1，P＜0.01）；大面积脑梗死组HT发生率为33.4%，与非大面积脑梗死组对比有极显著性差异（χ2=77.4，P＜0.01）；脑栓塞合并大面积脑梗死组HT发生率为65.9%；Rt-pa组HT发生率为10%；506例患者HT发生率为6.5%。结果显示：大面积脑梗死、脑栓塞是两个独立危险因素，心源性脑栓塞是发生HT的重要原因之一。应用Rt-pa溶栓治疗并未增加出血转化的风险。

3　讨 论

1951年Fisher和Adam发现急性脑梗死继发性出血现象，首次提出“出血性脑梗死”这一名称［2］，但关于HT的发生率各文献报道不一。本组研究结果显示，HT的发生率为6.5%，较国外报道的发生率稍低［3］。HT的检出主要依赖于CT或MRI等影像学检查，若仅靠观察临床症状，无法使很多无症状性HT的患者被发现。另外，由于头部CT检测HT敏感性不如MRI［4］，也是造成所报道的发生率差异较大的原因之一。

3.1通过对大面积脑梗死及心房颤动对HT的影响研究发现，大面积脑梗死及心房颤动是HT独立的危险因素［5］。通过本组的研究结果显示，脑栓塞组出血转化发生率为39.6%；大面积脑梗死组出血转化发生率为33.4%；Rt-pa组出血转化发生率为10%；506例患者HT发生率为6.5%。关于大面积脑梗死导致HT的发病机制，目前多数学者认为主要是由于脑梗死灶周围发生反应性水肿，导致周围毛细血管受压，从而引起缺血坏死和血管内皮的损伤；当梗死周围水肿消退后侧支循环开放，毛细血管易发生坏死破裂，引起梗死灶周围出血。脑梗死范围越大，HT的风险就越大。心房颤动多导致心源性脑栓塞［6］，梗死面积大，栓子向前移动易造成血管壁损伤，较其他类型的脑梗死更易发生HT［7］。本组研究结果显示，中心源性栓塞型HT的发生率显著高于其他组。

3.2溶栓治疗对HT的影响：虽然Yamashita等［8］应用建立小鼠大脑中动脉阻塞模型后发现，溶栓后小鼠脑内小血管基底膜受到破坏及基质金属蛋白酶9高表达；应用依达拉奉治疗的小鼠HT的发生率显著降低。推测溶栓后缺血一再灌注损伤可能使体内活性氧释放增多，激活基质金属蛋白酶9并促使其降解血管基底膜，促进了HT的发生；而应用依达拉奉等抗自由基药物能减少HT的发生。缺血一再灌注的时间越长，出血风险就越大。但本组研究显著性不大，可能与本组数据的溶栓例数过小有关。同时本组选择的溶栓时间窗均在3 h以内，也是HT发生低的原因之一。虽然美国心脏学会（AHA）与美国卒中协会（AsA）推荐将溶栓时间窗延长至发病后3～4.5 h［9］。但是一项来自美国的Meta分析结果显示，后循环脑梗死超过3 h后，随溶栓时间的延长，HT的发生率也显著增加［10］。

3.3HT的识别：HT的识别已经由简单的CT平扫、MRI向更为敏感的影像识别发展。在多模CT方面：基于CT血管原始图（CTA-SI）的Alberta卒中早期的CT评分系统（ASPECTS）可以更有效地预测9 h内脑梗死区症状性［11］。通透性成像是近年来评价血-脑脊液屏障的一项技术，显示血-脑脊液屏障损伤的敏感度明显高于增强MRI，通透性增强可以较好的预测HT的发生，对溶栓和抗栓等方面的治疗具有很高的指导意义［12］。

3.4HT对预后的影响：HT发生时局部少量渗血不会加重病情，但少数患者因血肿较大出现头痛、恶心、呕吐及神经功能损伤症状加重或意识障碍加深甚至临床死亡等。在预后方面，只有发病24 h内血肿体积较大超过梗死面积33%并有显著水肿时（PH-2型）会出现不良结局，其他类型在24 h及3个月内的死亡和致残率无统计学差别［13］，有人认为HI-1型及HI-2型是血管早期再通标志［14］，并且能减小了梗死体积、改善临床预后。所以对PH-2型患者，在HT发生后可以有针对性的调整治疗方案。因此，对于脑梗死患者在急性期突然出现的症状加重，尤其是大面积的脑梗死患者，考虑出血的可能，应该立即复查颅脑CT等影像检查，以重新评估抗栓、脱水药物、抗血小板等药物的应用，血肿大必要时可酌情手术治疗，尽量减少残障、避免死亡。

综上所述，大面积脑梗死，心源性栓塞是HT的预测指标，对于大面积和心源性栓塞的患者，应对此类患者给予足够的重视，并进行CT复查或更先进的影像技术评估，以及时发现HT，并酌情调整药物治疗。

［1］杨永利.大面积脑梗死46例临床分析［J］.第四军医大学学报，2005，26（Suppl）：57-58.

［2］Fisher M，Adams RD.Observations on brain embolism with special reference to the mechanism of hemorrhagicinfarction［J］.J Neuropathol Exp Neurol，1951，10（1）：92-94.

［3］Termso V，DAmelio M，Di Benedetto N，et a1.Frequency and deterrninants for hemorrhagic transformation ofcerebral infarction［J］.Neuroepidemiology，2009，33（3）：261-265.

［4］Bryan RN，Levy LM，whitlow WD，et a1.Diagnosis of acute cerebral infarction：comparison of CT and MR imaging［J］.AJNR Am J Neuromdiol，1991，12（4）：61l-620.

［5］Paciamni M，Agneui G，Corea F，et a1.Early hemorrhagic transfia“on of brain infarction：mte，predictive factors，and innuence on clinical outcome：results of a pro—spective multicenter study［J］. Stroke，2008，39（8）：2249-2256.

［6］Alvarez-sabfn J，Molina CA，Montaner J，et a1.Efkcts of admission hyperglycemia on stmke outcome in reped.Used tissue plasminogen activator—treated patients［J］.Stroke，2003，34（5）：1235-1241.

［7］Okada Y，Yamaguchi T，Minematsu K，et a1.Hemorrhagic tmnsfonllation in cerebral embolism［J］.Stroke，1989，20（5）：598-603.

［8］Yamashita T，Kamiya T，Deguchi K，et a1.Dissociation and protection of the neumvascular unit after thromb01ysis and reperfusion in ischemic rat brain［J］.J cellb Blood Flow Metab，20 09，29（4）：715-725.

［9］Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et a1.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack：a qideline for healthcare professionalslom the american heart associatior∥american stroke association［J］.J Stroke，2011，4 2（1）：227-276.

［10］Mishm NK，Albers GW，Davis SM，et a1.Mismatch—based delayed thrombolysis：a metasnalysis［J］.Stroke，2010，41（1）：25-33.

［11］Lin K，Zink WE，Tsiouris AJ，et al.Risk assessment of hemorrhagic transformation of acute middle cerebral artery stroke using multimodal CT［J］.J Neuroimaging，2012，22（2）：160-166.

［12］Lee M，Saver JL，Alger JR，et al.Blood-brain barrier permeability derangements in posterior circulation ischemic stroke：frequency and relation to hemorrhagic transformation［J］.J Neurol Sci，2012， 313（1/2）：142-146.

［13］Berger C，Fiorelli M，Steiner T，et al.Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue：asymptomatic or symptomatic？［J］. Stroke，2001，32（6）：1330-1335.

［14］Molina CA，Alvarez-Sabn J，Montaner J，et al.Thrombolysisrelated hemorrhagic infarction：a marker of early reperfusion，reduced infarct size，and improved outcome in patients with proximal middle cerebral artery occlusion［J］. Stroke，2002，33（6）：1551-1556.

R743.3

B

1671-8194（2015）29-0146-02