2例颈部转移皮瓣修复较大咽瘘患者的诊治体会

梁国庆　易庆川　陈建超

（1 四川省自贡市第四人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 自贡 643000；2 四川省肿瘤医院头颈外科，四川 成都 610000）

2例颈部转移皮瓣修复较大咽瘘患者的诊治体会

梁国庆1易庆川1陈建超2

（1 四川省自贡市第四人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 自贡 643000；2 四川省肿瘤医院头颈外科，四川 成都 610000）

目的 探讨喉癌后全切除术后咽瘘形成的临床特点，探讨预防和有效的治疗方法。方法 2012年间因喉癌后全切除术后咽瘘形成2例，均为男性患者，年龄分别59岁和76岁，病理组织学检查：喉鳞状细胞癌。分别于喉全切术后1周出现咽瘘，均在术后第6周后行颈部转移皮瓣咽瘘修复术。结果 2例咽瘘患者行颈部转移皮瓣修复术后，术后1周拆线，瘘口消失，重建呼吸道和消化道。结论 喉癌喉全切除术后咽瘘形成后，经过炎性水肿期，病情稳定后行颈部转移皮瓣修复能治愈咽瘘。

喉癌喉全切术后；咽瘘；颈部转移皮瓣

咽瘘为全喉切除术后的常见并发症，与咽部分泌物感染伤口、咽部黏膜缝合过程中张力过大，手术时间过长及颈部缝合形成死腔、积血有关［1］。较小咽瘘经换药可治愈，较大咽瘘修复困难，我科于2012年6月和2013年3月分别采用颈部转移皮瓣修复2例较大型咽瘘，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料。例1：男性患者，59岁，因喉鳞癌（T3N2M0跨声门型）于2012年6月25日在全麻下行气管切开+双侧颈廓清+全喉切除术，手术时间长约9 h，手术顺利。术后患者恢复尚可，术后第6天患者开始出现咯痰明显增多，查看伤口发现颈部敷料被分泌物浸湿，气管造瘘口周围皮瓣充血水肿，皮瓣下有唾液及痰液样分泌物。考虑咽瘘形成，给予每日伤口换药，并行分泌物培养及血培养检查。坚持每日换药，先后给予藻酸盐敷料及碘仿纱条行瘘口处换药，患者伤口情况无明显好转，门诊每日使用康复新液敷料继续换药，但经上述保守治疗，咽瘘无缓解，患者遂于2012年8月27日再次入院，完善相关辅助检查，无特殊禁忌证，治疗小组反复讨论后，遂于2012年8月30日在全麻下行咽瘘修补术，术后第4天再次出现咽瘘，先后使用康复新液敷料、湿润烧伤膏敷料给予换药，期间给予三次瘘口减张缝合，并使用医用生物胶，但因瘘口张力过大，缝合均告失败。颈部正中有一瘘口，约4 cm×2.5 cm×13 cm大小，有唾液溢出。例2：男性患者，71岁，因喉鳞（T3N2M0）于2013年1月16日在全麻下行气管切开+喉裂开喉肿物取冰冻活检+双侧选择性颈淋巴结清扫+全喉切除术，术后第6天咽瘘形成，术后第9天，患者自行拔除胃管，于2013年1月28日在全麻下行食道镜下胃管置入+咽瘘口引流管放置术，术后继续抗感染、营养支持等治疗，咽瘘口每日换药，瘘口仍无法完全愈合，遂于2013年3月14日在全麻下行咽漏病灶清除+皮瓣整复术，术中可见气造口上方有呈三角形缺损，大小约1 cm×1.5 cm×2 cm，且有肉芽组织形成，尖端肉芽下有咽漏口存在。

1.2手术方法：例1于2012年11月29日在全麻下行咽瘘切除加颈颌皮瓣转移整复术。在瘘口周围做环形切口，左侧切口距离瘘口约1.5 cm，右侧切口距瘘口约1 cm；在带状肌深面游离左侧皮瓣至中线附近，同法游离右侧皮瓣至中线；将双侧皮瓣内翻，皮肤面朝向咽腔内，将双侧内翻的皮瓣行连续内翻缝合；用带状肌加强修补皮瓣缝合处于右侧颌下取带蒂颈阔肌皮瓣，转移至原咽瘘处，分层缝合颈阔肌、皮肤，将转移皮瓣左侧缘缝合，游离取颈阔肌皮瓣处的下方皮瓣并将其上拉，对位缝合。例2于2013年3月14日在全麻下行咽瘘切除加颈部滑行皮瓣整复术：手术清除漏口周围肉芽组织，形成新鲜创面；以颈部左侧距气造口约6 cm处，行5 cm×2 cm大小滑行皮瓣，逐层缝合，整复创面；修复气造口上方。

2　结 果

2例咽瘘患者行颈部转移皮瓣修复术后，术后1周拆线，瘘口消失，咽瘘治愈。重建呼吸道和消化道。

3　讨 论

咽瘘为全喉切除术后的常见并发症，其发生是与围手术期感染、肿瘤的大小、咽部吻合时局部张力大、同时行颈清扫术、术前先期行气管切开术、全身慢性疾病及贫血、术前体质量明显下降、吻合线质量差、术前放疗、鼻胃管刺激、切口选择不当以及潜在的甲状腺功能低下等因素有关［2-3］。例1患者咽瘘的形成分别与术前有呼吸道感染史，多次暂停手术；行气管切开+双侧颈廓清+全喉切除术，手术时间长约9 h，术野暴露过长；鼻胃管刺激分泌物多相关；例2患者与咽部分泌物感染伤口、咽部黏膜缝合过程中张力过大，术后患者曾自行拔出鼻胃管，再置胃管过程，与鼻胃管刺激相关。就咽瘘的治疗，大多数患者经保守治疗可治愈，少数患者需要接受手术修复［4-7］。咽瘘的治疗方法颇多，对于局部残留肿瘤者，换药1个月以上不愈者，瘘腔过大难以愈合者，严重感染坏死需清创者，外口皮肤创面大、上皮不能修复者均需手术治疗。本文报道2例均采用颈部皮瓣修复，治疗满意。我们体会转移肌皮瓣前必须首先控制住瘘口周围皮肤炎症，加强营养。对于咽瘘的预防，则强调围手术期控制基础疾患、改善患者营养状况，正确选择手术方式，术中三层缝合咽腔，避免创面张力过大。

［1］王天铎.喉科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2000.

［2］苏振忠.耳鼻咽喉创伤学［M］.北京:人民卫生出版社，2004.

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［4］汤凌浩，于维颖，崔万明，等.全喉切除术并发咽瘘的原因及防治［J］.医学与哲学，2012，33（14）:25-27.

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［6］杨曦，温树信，王斌全，等.颏下翻转皮瓣修复声门上型喉癌术后咽瘘二例［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（12）:1045-1046.

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