右胸小切口胸腔镜辅助二尖瓣置换44例

李 鹏 李亚雄 杨应南 钱金娣 王 钊 林 黎 钱 旭

(昆明市延安医院心脏大血管外科 云南省心血管病医院，昆明 650051)



临床研究·

右胸小切口胸腔镜辅助二尖瓣置换44例

李 鹏 李亚雄 杨应南 钱金娣 王 钊 林 黎 钱 旭

(昆明市延安医院心脏大血管外科 云南省心血管病医院，昆明 650051)

目的 探讨右胸小切口胸腔镜辅助二尖瓣置换的疗效。 方法 2012年9月～2014年8月施行胸腔镜右胸小切口微创二尖瓣置换术44例，采用穿刺股动脉、股静脉插管建立外周体外循环，负压辅助静脉引流，Chitwood钳经胸阻闭升主动脉，冷血心脏停跳液顺行灌注保护心肌，CO2充满术野减少空气栓塞发生，胸腔镜辅助下完成二尖瓣置换术。 结果 无死亡，2例胸腔严重粘连中转开胸行瓣膜置换术，1例发生股静脉损伤术中修补。体外循环时间82～284 min，(150.1±37.4) min；升主动脉阻断时间52～161 min,(89.6±26.3)min；术后呼吸机辅助时间8～47 min， (18.3±7.7)h；ICU时间24～92 h，(44.7±16.9)h；术后胸液引流量125～1085 ml，(363.9±193.3)ml；输血量100～1600 ml，(697.1±486.0)ml。43例随访1～23个月，平均13.0月，心悸、胸闷症状均较术前缓解。 结论 右胸小切口胸腔镜辅助二尖瓣置换安全，疗效满意。

电视胸腔镜手术； 右胸小切口； 二尖瓣置换

心脏外科因困难的“切”和“缝”及体外循环，是最后涉及微创的外科领域。微创二尖瓣手术始于20世纪90年代中期，克利夫兰诊所和哈佛医学院首先采用微创小切口方式[1]，并逐步发展成为常规手术方式。目前在美国，机器人二尖瓣手术已成为普遍采用的手术方式，国内仅有为数不多的几台机器人，价格昂贵且学习曲线长，能获益的患者极少。2012年9月～2014年8月我中心应用右胸小切口胸腔镜辅助二尖瓣置换44例，取得良好的临床结果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组44例，男18例，女26例。年龄17～59岁，(39.8±9.9)岁。体重45～76 kg,(56.0±5.9)kg。均有胸闷、心悸等症状，有心杂音及心界扩大体征。心功能NYHA分级Ⅱ级12例，Ⅲ级32例。心胸比率0.4～0.6，0.6±0.1。左心室射血分数40%～70%，(58.6±8.9)%。术前心电图、超声心动图、X线胸片等辅助检查诊断：先天性二尖瓣脱垂4例，风湿性二尖瓣狭窄16例，风湿性二尖瓣关闭不全4例，风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全16例，退行性二尖瓣脱垂4例。

病例选择标准：原发性二尖瓣病变；闭式二尖瓣分离术后病情进展需要再次手术；二尖瓣双瓣叶或前瓣脱垂；合并三尖瓣病变；瓣环轻度钙化；老年患者。排除标准：瓣环高度钙化；严重肺动脉高压；尤其是右冠状动脉细小；未经治疗的冠状动脉疾病；严重外周动脉粥样硬化；既往有右胸部手术史；同期需要手术干预的主动脉或主动脉瓣病变。

1.2 方法

采用静吸复合全麻。仰卧位，右胸垫高30°。双腔气管插管间断单侧通气。右侧腹股沟沿皮肤皱褶切口长约3 cm，分离股动、静脉。采用穿刺技术股动脉插供血管，股静脉插双级引流管，一级上至上腔静脉，另一级至下腔静脉，建立体外循环。在右侧胸壁上做3个切口：第一切口为右侧第4肋间乳头外侧至腋前线，长4～6 cm，女性沿右乳房前外侧缘，此为主操作切口，置入灌注针头及手术器械；第二切口为右侧腋前线第3肋间，长约1 cm，此切口置入电视胸腔镜；第三切口为右腋中线第4肋间，长约1 cm，置入升主动脉阻断钳(Chitwood钳)、CO2管道及左心引流管，手术结束后由该口置胸腔闭式引流管。在腔镜指引下切开心包，上至升主动脉根部，下至下腔静脉根部。升主动脉缝灌注荷包线，插灌注针头，开始体外循环，停跳心脏。切开左心房(房间沟径路)，暴露二尖瓣，剪除病变的瓣膜，间断缝合植入与体表面积、瓣环相匹配的机械二尖瓣[MEDTRONIC ATS 25#或27#或29#,国食药监(进)字2012第3463508号]。在缝闭左房前，膨肺使左心房充满血液，并于升主动脉灌注针头接排气管吸引排气，患者头低位开放升主动脉。

2 结果

本组无死亡，2例胸腔严重粘连中转开胸行瓣膜置换术，1例发生股静脉损伤术中修补。体外循环时间82～284 min,(150.1±37.4) min；升主动脉阻断时间52～161 min,(89.6±26.3)min；术后呼吸机辅助时间8～47 h，(18.3±7.7)h；ICU时间24～92 h， (44.7±16.9)h；术后胸液引流量125～1085 ml，(363.9±193.3)ml；输血量150～1600 ml，(697.1±486.0)ml,16例未输血。术后住院时间4～10 d，(6.2±2.1)d。43例随访1～23个月，平均13.0月，NYHA分级Ⅰ级36例，Ⅱ级8例。

3 讨论

二尖瓣手术一般为标准的正中开胸术和体外循环。最新美国胸外科医师协会 (The Society of Thoracic Surgeons，STS)数据显示，11.3%的单纯二尖瓣修复术使用机器人，20%的外科医生使用微创方式修复二尖瓣[2]。微创手术的长期结果与传统方法一样优秀[3]，微创手术在减少住院时间、输血和美容效果方面比传统方法更具吸引力。我们体会顺利完成右胸小切口胸腔镜辅助二尖瓣置换术有以下注意事项。

3.1 病例的选择及心内操作前的准备工作

①严格掌握手术的适应证和禁忌证：胸腔镜下瓣膜置换的适应证与传统正中开胸相同，但早期开展时应选择心功能相对较好的单纯二尖瓣病变或合并三尖瓣病变患者，注意复查心脏超声瓣环的钙化程度和乳头肌与左室后壁有无严重的粘连，以避免术中过度延长阻断时间及处理困难带来的不良后果。下列情况应禁忌或谨慎使用[3]：急诊手术，各类重症患者，如左心室舒张末期内径≥75 mm，左心室射血分数≤0.30，巨大心脏瓣膜置换术；严重呼吸功能减退；预计手术时间较长(≥300 min)；某些高龄患者，如年龄≥70岁；术野显露差，如过度肥胖、桶状胸、胸廓严重畸形；右胸既往有外伤或手术史；有纵隔、右胸感染史；瓣环严重钙化，乳头肌与左室后壁严重粘连；合并严重冠心病；合并严重外周动脉粥样硬化；合并重度肺功能不全。②外周体外循环的建立和静脉的充分引流是微创手术进行的前提和保证：a.依据患者身高、体重、股血管直径，选择合适的插管，调整到合适的位置，静脉引流是否充分直接影响手术操作；b.负压辅助静脉引流(vacuum-assisted venous drainage，VAVD)技术的应用，保证足够的静脉回流量及动脉灌注量，又适应微创手术中小切口的要求，在应用VAVD时需要控制适度的负压，如能充分引流静脉血则不需要加大负压，通常负压在-30～-60 mm Hg即可满足灌注流量达到2.4 L·min-1·m-2以上[4]，不宜一味加大负压增加血液破坏和气栓可能；c.必要时加用颈内静脉插管引流。③充分创造手术野的良好暴露：a.选择合适的主切口和辅助口位置，常规选择第4肋间乳头外侧至腋前线为主切口4～6 cm，根据患者体形会有前后1～2 cm的移动，目的使切口尽量靠近二尖瓣；b.充分发挥牵引线的作用，使心脏前移，主动脉下移利于二尖瓣和主动脉根部的暴露。④术中经食道超声(transophegeal echocardiography，TEE)的应用：a.监测静脉引流管的位置；b.手术的质量监控；c.监测心内的排气情况。

3.2 并发症的防治

①出血：尤其是主动脉根部，荷包缝合线要缝到血管的外膜，且拔管打结时联系灌注师减少流量，减张打结。②膈神经损伤：距离右侧膈神经≥3 cm同时避免牵引线的过度牵拉。③外周血管并发症：a.股动脉损伤，确保插管位于腔内，体外循环开始后如果提示泵压增高立即停止，寻找原因避免逆行夹层向近端剥离。Mohr等[5]报道早期病例死亡率高(9.8%),51例中2例发生主动脉夹层，简化手术程序之后,死亡率下降到3%。Vanermen等[6]证明随着经验的积累，ICU和住院时间减少。b.股静脉损伤，由于静脉壁薄，操作中应更小心谨慎，避免损伤，本组1例股静脉损伤术中及时修补，术前行外周血管超声除外严重外周血管疾患。④空气栓塞：CO2手术野的持续注入，TEE监测心内排气，关闭左房时充分排气，主动脉根部轻柔吸引，这些综合措施的应用均有利于充分排气，避免空气栓塞。

微创二尖瓣手术(minimally invasive mitral valve surgery，MIMVS)包括通过胸腔镜辅助增强可视化的程度和改善监测系统，以及不断改良的灌注方法，所有一切都围绕减少手术创伤，缩小切口[7],但亦有其局限性：对于外科医生、麻醉师、灌注师、护士等组成的微创团队有一个学习曲线。总之，对二尖瓣病变解剖、血流动力学的理解和足够的传统手术经验,是MIMVS成功的关键。

1 Cohn LH, Adams DH, Couper GS, et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg, 1997,226(4):421-426.

2 Chitwood WR, Rodriguez E, Lehr EJ, et al. Minimally invasive and robotic mitral valve surgery. In: Cohn LH, ed. Cardiac Surgery in the Adult. 4th edition. New York: McGraw-Hill,2012.887-910.

3 Ritwick B, Chaudhuri K, Crouch G, et al. Minimally invasive mitral valve rrocedures: the current state. Minim Invasive Surg,2013，2013：679276.

4 王加利，李佳春，高长青．负压辅助静脉引流技术在微创心脏手术中的应用．中国体外循环杂志，2009，7(3)：163-165．

5 Mohr FW, Falk V, Diegeler A, et al. Minimally invasive port access mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg,1998, 115(3): 567-576.

6 Vanermen H, Farhat F, Wellens F, et al. Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: from port-access towards a totally endoscopic procedure. J Card Surg, 2000, 15(1):51-60.

7 Soltesz EG, Cohn LH. Minimally invasive valve surgery. Cardiol Rev, 2007, 15(3):109-115.

(修回日期：2015-04-12)

(责任编辑：李贺琼)

Right Thoracoscopic Minimally Invasive Mitral Valve Replacement:a Report of 44 Cases

LiPeng,LiYaxiong,YangYingnan,etal.

DepartmentofCardiovascularSurgery,KunmingYan’anHospital,CardiovascularHospitalofYunnanProvince,Kunming650051,China

Correspondingauthor:LiYaxiong,E-mail:liyaxiong62@aliyun.com

Objective To evaluate the efficacy of minimally invasive mitral valve replacement through right mini-thoracotomy under video-assisted thoracoscopy. Methods Forty-four patients underwent minimally invasive mitral valve replacement through right mini-thoracotomy under video-assisted thoracoscopy from September 2012 to August 2014. Cardiopulmonary bypass was achieved peripherally with vacuum-assisted venous drainage. A 4-6 cm incision was made in the right chest. Transthoracic aortic cross-clamp (Chitwood clamp) was conducted. Cardioplegia perfusion was carried out for myocardial protection, with CO2perfusion for preventing aeroembolism. And mitral replacement was performed under thoracoscopy. Results The cardiopulmonary bypass and aortic cross clamp time were 82-284 min (mean, 150.1±37.4 min) and 52-161 min (mean, 89.6±26.3 min), respectively. The postoperative mechanical ventilation time was 8-47 h (mean, 18.3±7.7 h). The length of stay in the intensive care unit was 24-92 h (mean, 44.7±16.9 h). The chest drainage volume was 125-1085 ml (mean, 363.9±193.3 ml). The blood transfusion was 100-1600 ml (mean, 697.1±486.0 ml). Follow-up examinations for 1-23 months (mean, 13.0 months) in 43 cases showed markedly remission of symptoms such as palpitation and chest tightness. Conclusion Right thoracoscopic minimally invasive mitral valve replacement is safe and effective.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Right mini-thoracotomy; Mitral valve replacement

云南省应用基础研究项目(项目编号：2013FZ238)

，E-mail：liyaxiong62@aliyun.com

R654.2

A

1009-6604(2015)09-0822-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.015

2014-09-13)