早期削痂植皮在深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面治疗中的疗效观察*

康群军胡安根刘礼平

早期削痂植皮在深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面治疗中的疗效观察*

康群军①胡安根①刘礼平①

目的：分析研究深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面削痂后应用自体皮移植治疗的临床疗效。方法：选取2010年1月-2014年12月本院收治的156例深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面患者作为研究对象，所有患者均在3～5 d内实施削痂手术，然后切取自体刃厚皮和大张中厚皮移植修复，对患者的治疗效果进行分析。结果：患者术后3周创面愈合率在95%以上，经1～2年随访，供、受皮区未见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。结论：对深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面采取早期削痂植皮可以获得良好的临床效果，有利于促进患者烧伤创面外观及功能恢复，临床价值显著，可在临床上推广应用。

深Ⅱ～Ⅲ度烧伤；混合创面；削痂；自体皮移植

烧伤是外科常见的一种疾病，该病发病率较高，不仅会对患者的外貌美观性造成影响，同时还可能会对患者的心理造成不利影响，导致患者产生抑郁、自卑等负面情绪[1]。因此，及时采取有效措施进行治疗，就显得尤为重要。Ⅲ度烧伤也叫焦痂性烧伤，其烧伤程度较为严重，对患者的危害性较大，临床上通常将手术植皮或皮瓣修复作为该病的常用治疗方式[2]。早期切痂植皮是现阶段临床上治疗Ⅲ度烧伤的常用方式，该治疗方式因具有出血量少、手术时间短等多种优点，因而在临床上的应用范围相对较广；然而，早期切痂植皮术也具有一定的不足之处，该治疗方式术中需将脂肪层切除，因而术后通常难以满足患者对外貌美观及功能恢复的要求[3]。且研究显示多数烧伤患者均同时存在有深Ⅱ～Ⅲ度烧伤现象，创面通常会同时存在，局部呈现“混合创面”，在给予该类患者手术治疗时通常难以完全分开[4]。临床上通常将早期削痂植皮法应用于深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面的治疗中，取得了较为显著的效果。本院采用早期削痂植皮法对收治的156例深Ⅱ～Ⅲ度烧伤混合创面患者进行治疗，以研究其临床疗效，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2014年12月本院收治的156例以深Ⅱ～Ⅲ度烧伤混合创面为主的患者作为研究对象，其中男97例，女59例，年龄2～68岁，烧伤面积5%～78%TBSA。烧伤原因：火焰烧伤73例，热液烫伤61例，电弧烧伤14例，化学烧伤8例。所选择患者的创面主要分布于四肢及前躯。

1.2 治疗方法 （1）手术时机：削痂手术通常在烧伤后3～5 d实施，面积较小者尽早实施甚至于24 h内实施手术。大面积烧伤患者在较平稳渡过休克期，术前各项检查结果绝大多数无显著异常的情况下实施。大面积烧伤患者在第1次手术后1周内施行第2次手术。（2）手术方式：所选患者的削痂手术均在气管插管麻醉下进行。单次手术削痂面积在5%～40%不等。大面积烧伤创面第1次削痂后选用辐照猪皮覆盖，不予以植皮，一周内施行创面植皮。同时将第1次未削痂的创面进行削痂及辐照猪皮覆盖。面积较小者将手术人员分为取皮组和手术组，取皮和削痂手术同时进行。刃厚皮片优先于头部切取，不足者自其他部位切取。术中所需的中厚皮以鼓式取皮机切取。四肢手术则在持续止血带控制下进行，躯干部不用止血带，面积较大者躯干不列入第1次削痂范围。术者执滚轴刀削去创面痂皮和焦痂。深Ⅱ度创面削至组织呈瓷白色，湿润、有光泽，放止血带后创面有细小、密集的渗血点为正常层次。若创面呈灰暗、棕色、干燥，并可见有栓塞的浅层血管及瘀斑，放止血带后创面无出血，则为削痂太浅，未达组织层次。Ⅲ度创面削痂后，以露出光亮、鲜黄、湿润的脂肪为宜。若脂肪暗黄、无光泽、间或有栓塞小血管，则说明削痂未达到正常层次[5]。用双极电凝对活跃出血点进行止血，并行创面彻底冲洗后移植皮片。削痂创面用刃厚皮片邮票状移植，皮片间距约0.5 cm。皮源充足情况下可密植及大张皮片移植；手、足及关节等功能部位的创面皮源充足则选择大张中厚皮片移植。（3）创面覆盖：以网眼纱布覆盖移植的皮片，经济条件较好者可用异种皮（辐照猪皮）或异体皮覆盖移植的皮片，外加厚达3～5 cm的无菌纱布和烧伤棉垫加压包扎，四肢关节部位可采用石膏托外固定制动。（4）术后处理：静脉输注敏感抗生素3～5 d，同时加强营养支持治疗。术后3～5 d首次检视创面，无特殊情况者于术后6～9 d内再次启发视创面。以后根据创面是否渗液进行换药。（5）愈后：创面愈合后采用弹力绷带压迫并进行相应的功能锻炼，指导其进行抗瘢痕治疗。术后进行随访。

2 结果

所植皮片存活率绝大多数在90%以上。手术的患者创面绝大部分在术后3周内愈合，削痂手术后皮片存活不理想者3例，为术中止血不彻底致皮片下积血所致，其残余创面二次植皮后愈合。3周内创面完全愈合者占手术者总人数的95%。供、受皮区未见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。从随访的情况来看，绝大多数患者对外观及功能的恢复情况都表示认可。

3 讨论

烧伤为临床常见病的一种，其主要是指热力，包括热液、高温气体、炙热金属液体或固体、蒸汽、火焰等所造成组织损害[6]。主要会伤及患者皮肤及黏膜，烧伤严重者甚至会对肌肉、关节、骨、内脏等皮下和/或黏膜下组织造成损伤。根据烧伤程度的不同可将烧伤分为如下几类：第一，Ⅰ度烧伤。该类烧伤也叫红斑性烧伤，其通常只伤及表皮部位，不损伤生发层，故而具有较好的增殖再生能力，通常在伤后3～5 d便可痊愈，且通常不会留下瘢痕。第二，浅Ⅱ度烧伤。该类烧伤通常会对表皮及部分乳头层造成损伤，生发层通常会出现一定程度的存生，若未发生继发感染现象，通常在伤后1～2周便可痊愈，通常不会留下瘢痕。第三，深Ⅱ度烧伤。该类烧伤程度较为严重，通常为伤及真皮乳头层以下，然而其通常可残留部分真皮附件，若患者未发生感染通常可在伤后3～4周痊愈，通常会留下瘢痕。第四，Ⅲ度烧伤。该类烧伤也叫焦痂性烧伤，通常指全程皮肤的烧伤，患者表皮、真皮及皮肤附件均被毁损，通常需要依赖手术植皮进行修复。第五，Ⅳ度烧伤。烧伤程度通常会累及骨骼、肌肉、内脏等，通常需要依赖皮瓣进行创面修复，烧伤严重者甚至需行截肢处理。其中深Ⅱ～Ⅲ度烧伤同时存在的深度混合创面在临床上较常见，临床上通常将手术植皮作为该类患者的常用治疗方式[7-9]。

1968年Janzekovic首先提出了削痂手术，为深度烧伤创面去除坏死组织，最大限度地保留健康组织和间生态组织创造了条件，这一手术方法已被临床医师广泛接受。一般而言，削痂手术用于深Ⅱ度创面，切痂手术用于Ⅲ度创面。对所谓的深Ⅱ～Ⅲ度“混合创面”，临床上常将其作为Ⅲ度创面来处理，而采用早期切痂植皮，尽管这种手术方法具有出血少，皮片成活较高等优点，但由于脂肪层被切除，肢体明显缩小，不对称，术后患者外观和功能恢复较差，儿童家长和部分患者难以接受[10]。实际上，这里的Ⅲ度烧伤创面是指累及皮肤全层及皮下脂肪组织的浅Ⅲ度创面，不同于损伤累及深筋膜层乃至肌肉、肌腱及骨质的深Ⅲ度创面（Munster称之为Ⅳ度烧伤）[11-12]。对这种混合创面，本研究采用削痂手术，取得了比较满意的疗效。削痂手术保留了健康的脂肪层，保留健康脂肪层不仅不影响植皮的成活，还使术后外形丰满，功能康复效果好[13-14]。因而具有切痂手术无法取得的优点。然而削痂手术需要保留部分真皮网状层，手术操作要求高，创面断端血管破裂后出血量也比较大，且呈弥散性的，术中止血比较困难，这就要求术者具有娴熟的手术技巧及术者和助手默契的配合。四肢削痂时尽量使用止血带，不能用止血带时及时用热盐水纱布及肾上腺素盐水纱布压迫、电凝等方法止血。蔡少甫等[15]报道肢体削痂植皮时术中使用止血带出血量明显减少。本研究手术时间一般选择在伤后3～5 d是因为：过早坏死组织和具有活力组织间界面不清楚，常发生削痂过浅需第2次削痂，另外，创面处于渗出期，削痂后创面渗出显著；过迟削痂，暴露的焦痂变硬而不易削除，易发生削痂过深的现象[16]。但是，有学者主张大面积深度烧伤只要在全身状况允许下，手术时间越早越好，如患者机体状况稳定，最好在伤后24 h内手术，可减少出血量，所植皮片易于成活，减少并发症，提高治愈率[17]。同时，有研究表明，深Ⅱ度创面的加深主要发生在48 h以内[18]。24 h内行削痂术可减轻创面的进一步加深，具有促进创面愈合的临床疗效[19-20]。据此，大面积深度烧伤者在全身状况稳定的前提下，本研究也施行休克期（伤后48 h内）削痂植皮手术及小面积深度烧伤尽早甚至于24 h内施行削痂植皮术[21]。术中对不同部位创面分别移植刃厚皮片和中厚皮片，前者移植后容易成活，后者的抗皱性和耐磨程度均比较好，移植于手、关节等功能部位，这样创面既得到了修复，又具有较好的功能及外观。实践中，只要手术中不过多地损伤脂肪层细胞，术后创面不发生皮片下积血、创面感染等情况，细致地对创面进行处理，用刃厚皮乃至中厚皮移植于深Ⅱ～Ⅲ度混合削痂创面，皮片成活良好并扩散愈合是完全可以的。术中创面操作仔细、创面严密止血，术后使用有效抗生素及良好的营养支持、创面细致换药是深Ⅱ～Ⅲ度削痂植皮成功的关键。

本次研究结果显示患者术后3周创面愈合率在95%以上，经1～2年随访，供、受皮区未见明显瘢痕或瘢痕轻微，四肢关节无功能影响或影响较小。这就表明对深Ⅱ～Ⅲ度混合烧伤创面采取早期削痂植皮可以获得良好的临床效果，有利于促进患者烧伤创面外观及功能恢复，临床价值显著，可在临床上推广应用。

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Efficacy Observation of Early Tangential Excision and Skin Grafting in the Treatment of Deep Ⅱ to ⅢDegree Mixed Burn Wound

KANG Qun-jun，HU An-gen，LIU Li-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：011-013

Objective：To retrospectively analyze the clinical efficacy of autologous skin transplantation after tangential excision in the treatment of deep Ⅱ to Ⅲ degree mixed burn wound.Method：156 patients with deep Ⅱ to Ⅲdegree mixed burn wounds in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected as the research objects.All patients were operated within 3 to 5 days since being burned.After tangential excision，autologous skins of split thickness and large sheets of mid-thick skins were cut to repair the burn wound.Result：The wound healing rate in 3 weeks was more than 95%.Neither obvious scar nor slight scar in the skin area was observed and there was no limitation or slight limitation of joints and limbs were showed after follow-up of 1 year to 2 years.Conclusion：For deep Ⅱ to Ⅲ degree mixed burn wounds，tangential excision and skin grafting early can obtain good clinical effect.It can promote the function and appearance recovery of the patients.This treatment method shows its significant clinical value.It is worthy of clinical application.

Deep Ⅱ to Ⅲ degree burns；Mixed wound；Eschar shaving；Autologous skin transplantation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.004

2015-03-16） （本文编辑：王利）

国家自然科学研究项目（81341109）

①江西省吉安市中心人民医院 江西 吉安 343000

康群军

First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City，Ji’an 343000，China