探索粟粒型肺结核影像与免疫之间的关系

王艳红

（四平市结核病医院放射线科，吉林 四平 136001）

探索粟粒型肺结核影像与免疫之间的关系

王艳红

（四平市结核病医院放射线科，吉林 四平 136001）

目的 探索粟粒型肺结核影像与免疫之间的关系。方法 收集2013年5月至2015年3月确诊的粟粒型肺结核患者111例影像资料进行分析。结果 由于免疫力的不同，结核杆菌初次侵入或再次感染时影像学表现也有差别。结论 成年人，特别是中老年人由于机体免疫力差，并发症多，除少数可见典型的粟粒病灶“三均匀”特点外，多数表现为其他病灶与密集度降低、分布不均，呈不典型表现的粟粒病灶并存。

粟粒型肺结核；影像；免疫；关系

肺结核是由结核杆菌侵入肺部后在肺部引起的一种常见的传染病，结核杆菌的数量、毒力、机体的免疫力和对结核杆菌的过敏反应决定了疾病发生发展的转归，健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力低下时才发病[1]。由于自身免疫力的不同肺结核病可分为渗出性病变、增殖性病变、变质性病变，临床分期又分为进展期、好转期、稳定期。随着肺结核发病趋势的增多，粟粒型肺结核（血行播散型肺结核2型）也相对增多，粟粒性肺结核常见于小儿、老年人、及免疫损害者[2]。其影像特点也趋向多样化复杂化，现对我院2013年5月至2015年3月确诊的粟粒型肺结核患者111例影像资料分析，以探讨粟粒型肺结核的影像与免疫之间的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料：收集2013年5月至2015年3月确诊的粟粒型肺结核患者111例影像资料。影像表现均以初诊时胸部正、侧位片及同期CT片。其中，男80例，女31例。111例患者中包括32例中老年人（50～78岁），44例成年人（40～50岁），35例儿童（9～14岁）。所有中老年患者均伴其他疾病。

1.2方法：所有患者均经抗结核治疗，58例治愈，未规范治疗23例，中断治疗30例。

2　结 果

2.1弥漫性粟粒病灶：病灶直径1～2 mm。成年人患者中有密度、大小、分布均匀的粟粒病灶4例。有程度不等低密度、大小、分布不均匀粟粒病灶72例，其中以上中肺为主20例，以中下叶为主24例，粟粒病灶无明显集中位置，表现稀疏28例，粟粒病灶大部分边界不清楚54例，清楚18例。儿童患者中，呈典型的“三均匀”表现32例，即粟粒病灶边界清楚，大小、密度及分布均匀。胸片初诊仅表现磨玻璃样改变未见明显粟粒病灶，3周后胸片显示粟粒病灶边缘不清楚、弥漫分布的3例。粟粒病灶同期CT片均见3例。比较58例CT与同期胸片，二者均可见靠近肺野外带较明显粟粒病灶52例，CT片仅见肺纹理增多并少许散在性小结节，无粟粒病灶6例，但同期HRCT片均见能辨认的粟粒病灶。

2.2小结节病灶：病灶2～5 mm。111例患者中，上中下肺野可见不均匀分布，呈类圆形的小结节病灶67例，以中下肺为主，较多小结节病灶31例，无明显集中分布、比较散在30例。59例结节病灶以低密度为主，14例结节病灶以中等密度为主。少数病例胸片由于双上肺条索状病灶轴位像较多，可见结节病灶散在，密度稍高，多位于双上肺野。胸片大部分边界清楚结节病灶51例，边界模糊小结节病灶50例，有50例小结节病灶散在融合，融合病灶大部分边界清楚，密度均匀。

2.3肺纹理增加及磨玻璃样改变：双肺呈磨玻璃样改变而未见明显肺纹理增强仅见于3例胸片。肺纹理增加仅正位胸部片及普通CT片上可见，而粟粒病灶在胸侧位片和HRCT片上可辨认出有6例，中老年人中见网状影粗细不一，呈粟粒病灶伴网状或伴中心型肺气肿的表现32例，且在CT片上尤为明显，以上改变在平片双上肺野或中野多见散在小结节，或多或少的纤维条索影及局部增多或减少的肺纹理改变。

2.4合并病变：合并有钙化、陈旧性硬结及增粗纤维索条影34例，肺门淋巴结增大且钙化33例，CT显示纵隔淋巴结增大34例。双上肺尖部及双侧肋隔角区明显表现单侧或双侧胸膜增厚71例，少量胸腔积液22例。少量胸腔积液及胸膜增厚CT尤为显示明显。伴有肺气肿48例，双肺纹理呈弥漫型稀少12例，局限型38例，肺大泡24例。

3　鉴别诊断［3］

中老年人粟粒型肺结核需与免疫力特别低下的弥漫型肺泡癌相鉴别。弥漫型肺泡癌影像学表现为两肺弥漫分布的粟粒状、结节状或斑片状阴影，形态多样，以中下肺野及靠肺门区为主，分布不均匀，密度中等或较高，钙化灶少有，部分见融合病灶或肿块影，肿块影可见短毛刺、分叶征、支气管通气征，抗结核治疗后病灶不能控制，反而增多、增大，有淋巴管炎（即keney氏B线）影像表现在中下肺。急性粟粒型肺结核呈两肺均匀分布大小一致密度相似的1～2 mm粟粒状影，亚急性慢性粟粒型肺结核以上中肺野为主，大小1～10 mm，密度不同，密度通常比较低，有钙化灶，没有淋巴管炎（即keney氏B线）的影像表现，抗结核治疗后病灶缩小或消失有融合片状阴影，伴长毛刺，形态多样，或见小空洞形成，常合并肺外结核。

4　讨 论

粟粒型肺结核（血行播散型肺结核）是由结核杆菌侵入肺循环或体循环引起的血型播散。结核杆菌进入血液循环的途径、数量、次数、毒力、机体免疫力和对结核杆菌的敏感度的不同粟粒型肺结核表现为不同的病理演变。由于免疫力的不同，结核杆菌初次侵入或再次感染时粟粒结节病灶影像学表现也有差别。儿童初次感染结核杆菌时，由于机体缺乏免疫力，短时间血循环一次侵入大量结核杆菌，结核杆菌易随着淋巴管、血管在肺部迅速扩散，肺部病变发展很快，影像表现以典型的“三均匀”表现为特征，即结节密度、大小和分布均匀的粟粒病灶。本组成年患者44例均有病理性质不同的大小、密度及分布不均的新老粟粒结节病灶同时存在，互相融合，互相混杂。因在较长时间内少量结核杆菌屡次侵入血循环可致肺部再次感染，血行播散粟粒结节病灶大都见于双肺上中肺野或中下肺野，也可见于一侧肺野，分布范围无集中位置。当初次病灶趋向增殖愈合时，再次感染的播散渗出性病灶由于机体免疫力增强，在双肺的上中叶或下叶经过长期多次的播散，出现新的粟粒结节病灶， 使病灶的数目增多，范围扩大。

中老年患者由于机体免疫力和敏感度相对较低，疾病多，使粟粒型肺结核发病时失去了以增殖病变为主的典型粟粒型肺结核病灶特点而以急性渗出为主的粟粒结节病灶为表现[4]。

由于中老年患者存在陈旧病变、较多合并症（如肺气肿等），肺纹理增强等，改变了肺部固有结构，造成粟粒结节分布失去均匀，密度降低。中老年患者X线片和CT片中可见长短粗细不等，形态不一、走行紊乱、互相重叠索条影， 索条影使粟粒结节病灶被掩盖或分布不均匀，甚至仅见散在结节和网状影。这是由于中老年人机体免疫力弱，患病时间长，并发症多，肺间质中支持结构纤维化增厚，影响肺功能，导致肺纹理增强或减少，肺间质性改变和小叶间隔增厚等。这与文献报道的当机体抵抗力下降时，继发性肺结核可以发生粟粒型肺结核相符[5]。但患者因为免疫功能进行性下降，导致各种机会性感染明显增加，其影像学表现缺乏粟粒型肺结核的典型特征，这给影像学诊断和临床治疗带来一定的困难[6]。

本组研究提示，CT对本病显示优越于X片，特别是HRCT能够作出较早期的诊断。成年人，特别是中老年人由于机体免疫力差，并发症多，除少数可见典型的粟粒病灶“三均匀”特点外，多数表现为其他病灶与密集度降低、分布不均，呈不典型表现的粟粒病灶并存。

[1] 柯君,杨国棠.粟粒型肺结核的影像学诊断[J].现代医用影像学, 2012,21(4):235-237.

[2] 潘继戌.成人胸部结核的CT诊断[J].中华放射学杂志,2000,34(9): 583-587.

[3] 邝浩斌,陈华,肖芃.弥漫型细支气管肺泡癌与成人粟粒型肺结核的对比分析[J].广东医学,2007,28(2):292-293.

[4] 王丽梅.急性粟粒型肺结核15例的临床及X线诊断[J].临床合理用药,2014,7(3A):16-17.

[5] 李付良,徐挺,徐新立,等.成人粟粒型肺结核37例影像学诊断[J].现代中西医结合杂志,2007,16(14):1965-1966.

[6] 谢正平,戴峰.AIDS合并粟粒型肺结核的HRCT表现于CD4+T细胞相关性分析[J].放射学实践,2013,28(2):150-151.

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B

1671-8194（2015）32-0124-02