儿童不典型再障的临床特点及骨髓活检的诊断意义

王 玲，杨长虹，尹春燕，肖延风

(西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)

儿童不典型再障的临床特点及骨髓活检的诊断意义

王 玲，杨长虹，尹春燕，肖延风

(西安交通大学医学院第二附属医院，陕西 西安 710004)

目的 比较并分析不典型再障与典型再障患儿的临床资料，为再障的临床治疗提供一定的指导，减少误诊和漏诊的发生。方法 2008年1月至2014年12月西安交通大学医学院第二附属医院儿科收治的再障患儿31例，入院后收集病史，进行体格检查，采集外周血及骨髓进行检查，并进行骨髓活检。结果 不典型再障组患儿发病到确诊时间明显长于典型再障组，差异具有统计学意义(t=4.79，P<0.05)。不典型再障患儿与典型再障患儿相比，白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)及网织红细胞计数(RET)均无显著性差异(t值分别为2.01、1.78、1.98，均P>0.05；而血红蛋白含量(HB)，血小板计数(PLT)，中性粒细胞计数(ANC)均具有显著性差异(t值分别为2.42、2.53、3.29，均P<0.05)。典型再障患儿骨髓图片结果中，粒系、红系比例及巨核细胞数均明显低于不典型再障患儿，而淋巴细胞及浆细胞比例均明显高于不典型再障患儿(t值分别为6.98、2.28、2.25、4.96、2.57，均P<0.05)。结论 不典型再障患儿初期临床表现较轻，外周血象及骨髓改变不显著，仅靠骨髓涂片不能及时有效地做出准确诊断，因此，骨髓活检在不典型再障诊断中具有重要作用。

儿童；不典型再障；外周血象；骨髓涂片；骨髓活检

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)是多种原因所致造血干细胞的数量减少和功能异常引起(红细胞、中性粒细胞及血小板减少)的一个综合病症。临床表现以贫血、出血和感染为特征。AA在成年人中发病率约为l～2/10万，儿童获得性再障的发病率与成年人相近，但是急性再障比例高于成人[1-2]。AA的严重程度差异非常悬殊，急重型再障患儿一般具有较典型的临床表现、外周血象及骨髓改变，较易得到及时诊断与治疗。而轻微患儿早期临床表现，甚至骨髓改变一般不典型，给诊断带来了一定的困难，容易造成误诊及漏诊，延误有效治疗时机，需要引起足够的重视。因此，本研究总结了近8年西安交通大学医学院第二附属医院儿科收治的不典型再障患儿的临床资料，并与典型再障患儿的临床资料进行分析，为AA的临床治疗提供一定的指导，减少误诊和漏诊的发生。

1 资料及方法

1.1 一般资料及分组

2008年1月至2014年12月本院共收治31例诊断为AA的患儿，男22例，女9例；年龄2～14岁，病程为15天至4年。入院后对31例患儿进行了详细的病史询问，体格查体，外周血检查，骨髓穿刺及髂后上棘部位的骨髓活检。根据检查结果，发现16例患儿临床表现及外周血象、骨髓象表现较为典型(典型再障组)。另外15例患儿临床表现不典型，仅表现为血小板降低，或者红系降低，骨髓涂片表现为增生活跃，骨髓活检后诊断为再生障碍性贫血(不典型再障组)。

1.2 诊断标准

AA诊断标准参照中华医学会制定的诊断标准[3]：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无脾肿大；③骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，伴有巨核细胞明显减少。如增生活跃现象，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。有条件者尽量行骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增多，巨核细胞减少；④除外其他全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓异常增生综合征、特发性血小板减少性紫癜、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病和急性白血病等；⑤一般抗贫血药物治疗无效。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿的一般资料

31例再生障碍性贫血患儿根据临床表现，外周血象及骨髓特点将其分为典型再障组16例，另外15例临床表现、外周血象及骨髓特点未达到再障诊断标准，进行骨髓活检后诊断为再生障碍性贫血(不典型再障组)。比较两组患儿的性别，年龄及发病到确诊时间发现，两组男孩发病率均高于女孩；典型再障组患儿年龄偏大，但与不典型再障组比较，无显著性差异(P>0.05)。不典型再障组患儿与典型再障组患儿相比发病到确诊时间明显长，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 两组患儿外周血象特点

16例典型再障患儿外周血象均表现为三系显著降低，而15例非典型再障患儿外周血象表现为一系、两系降低或者三系轻度降低。进一步比较了两组患儿外周血中白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(HB)、血小板(PLT)、中性粒细胞计数(ANC)以及网织红细胞(RET)的数量及降低情况，结果显示，不典型再障患儿与典型再障患儿相比，WBC、RBC及RET均无显著性差异(均P>0.05)；而HB、PLT、ANC两组比较均具有显著性差异(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿骨髓情况

两组患儿行骨髓涂片检查，16例典型再障患儿骨髓增生均明显减低，红系和粒系明显减低，非造血细胞增多，非造血细胞团易见。而15例非典型再障中8例骨髓增生活跃，其余7例增生稍低，骨髓小粒中造血细胞较少，个别可见组织嗜碱细胞、浆细胞和网状细胞。比较两组患儿骨髓情况，发现典型再障患儿与不典型再障患儿相比粒系、红系比例及巨核细胞数均明显降低，而淋巴细胞及浆细胞比例增加，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

2.4 骨髓活检分析

两组均进行了骨髓活检。典型再障组的骨髓增生明显减低，与骨髓穿刺涂片结果一致。不典型再障组结果显示：骨髓增生明显减低，基质及脂肪组织明显增多，脂肪组织间散在分布之晚幼红细胞、粒细胞，淋巴细胞增多，巨核细胞明显减少。见图1。

注：左图为放大20×，右图为放大40×。

图1 不典型再生障碍性贫血的骨髓活检图

Fig.1 Bone marrow biopsy of atypical AA

3 讨论

我国属于再障高发地区，年发病率约1/10万，儿童期为再障好发年龄段。据统计再障病人分布在我国与亚洲地区国家中男性高于女性，男女之比为1.92：1[4]，本研究发现，无论是典型再障还是不典型再障患儿中男孩发病高于女性。而不典型再障患儿从发病到确诊时间明显长于典型再障，差异具有统计学意义(P<0.05)。这主要因为典型再障患儿多数起病较急，较容易引起家长的重视，而且典型再障患儿就诊时临床表现及血象，骨髓表现均符合再障诊断标准，诊断难度较低，容易确诊。而非典型再障患儿初期临床表现较轻，外周血象及骨髓往往不典型，很多患儿初次就诊时容易出现漏诊及错误诊断，在反复就诊多次后才能得到确诊，从而延长了确诊时间。

3.1 不典型再障及典型再障患儿外周血象分析

再障诊断标准提示再障患儿一般无脾脏肿大，但在临床查体中发现，少数不典型再障患儿查体时发现脾脏轻度肿大，近年来很多文献也报道了再障患儿存在肝脏及脾脏肿大的情况[5-6]。由于目前儿童与成人再障的诊断均沿用了成人的诊断标准，而儿童处在生长发育阶段，血液成分及造血功能与成人存在很大程度的不同，因此在小儿肝脾肿大与否不宜作为严格诊断再障的标准，还应结合其他情况来判断。本研究显示，典型再障患儿多数表现为三系显著降低、贫血、出血及感染较重。而不典型再障表现为三系轻度降低，二系减少或一系减少。不典型再障患儿HB、PLT、ANC降低不明显，因此容易造成诊断困难，而WBC及RBC与典型再障患儿相比，无统计学差异(P>0.05)，说明不典型再障患儿在在初期已经出现了白细胞或红细胞降低。

3.2 不典型再障及典型再障患儿骨髓特点分析

两组患儿骨髓涂片发现，典型再障患儿均表现为增生明显减低，粒系、红系比例及巨核细胞数均明显降低，而淋巴细胞及浆细胞比例均明显增高，不典型再障患儿骨髓表现为增生轻度减低，甚至增生活跃，除红系降低较明显外，其余改变均不显著。由于不典型再障是再障的早期阶段，再障的发生过程是一个骨髓逐渐受累功能衰竭的过程，在外周血出现典型的三系减低、三系细胞减少前，可先出现一系或两系降低这些不典型表现，而外周血出现早期改变时，患儿骨髓象表现仍然可以不典型，可有骨髓增生活跃，以红系表现活跃多见，或者骨髓增生轻度减低[7]。再生障碍性贫血呈向心性萎缩，其造血障碍首先累及髂骨，以后是棘骨和胸骨。早期有的患儿造血可代偿性增生，故在病程不同阶段，骨髓增生程度不同，且不同部位之骨髓，其增生情况也就不相同[8]，因此仅靠骨髓涂片不能及时有效地做出准确诊断。本组15例不典型再障患儿初诊时主要表现为血小板减少，在2×1.5cm骨髓片中巨核细胞数大多为9～50个，其中1例达到70个，骨髓小粒中造血细胞较少，个别可见组织嗜碱细胞、浆细胞和网状细胞，这些表现不符合特发性血小板减少性紫癜的特点，因此，进一步做骨髓活检，经骨髓活检后提示骨髓增生减低，最终才诊断为再障障碍性贫血。提示，在ITP的诊断中，如果骨髓象巨核细胞增多不明显，且骨髓小粒造血细胞有减退现象时应该做骨髓活检。骨髓活检在不典型再障诊断中具有重要价值，及早进行骨髓活检，可以帮助不典型再障患儿得到及时的诊断及治疗。

[1]Gupta V, Pratap R, Kumar A,etal. Epidemiological Features of Aplastic Anemia in Indian Children[J]. The Indian Journal of Pediatrics, 2014, 81(3): 257-259.

[2]Katagiri T, Zaimoku Y, Saito C,etal. Prevalence, Clone Size and Lineage Diversity Of HLA-A Allele-Lacking Leukocytes In Patients With Acquired Aplastic Anemia[J]. Blood,2013,122(21):2475-2475.

[3]中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.小儿再生障碍性贫血的诊疗建议[J].中华儿科杂志,2014,39(2):422-423.

[4]谢晓恬.儿童再生障碍性贫血的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2010,24:234-237．

[5]钟亚平,王萍,高红秀.儿童再生障碍性贫血的临床诊断与治疗[J].中国医药指南,2013,8(23):495-496.

[6]Scheinberg P, Young N S. How I treat acquired aplastic anemia[J].Blood,2012,120(6):1185-1196.

[7]周妮娜,谢晓恬,乔晓虹,等.误诊为特发性血小板减少性紫癜的儿童再生障碍性贫血临床分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2011,16(1):20-23.

[8]Bacigalupo A, Socié G, Schrezenmeier H,etal. Bone marrow versus peripheral blood as the stem cell source for sibling transplants in acquired aplastic anemia: Survival advantage for bone marrow in all age groups[J]. Haematologica,2012,97(8):1142-1148.

[专业责任编辑：帖利军]

Clinical characteristics of children with atypical aplastic anemia and diagnostic significance of bone marrow biopsy

WANG Ling, YANG Chang-hong, YIN Chun-yan, XIAO Yan-feng

(SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To compare and analyze the clinical data of children with atypical aplastic anemia (AA) and those with typical AA so as to provide guidance for clinical treatment and reduce misdiagnosis and missed diagnosis. Methods From January 2008 to December 2014 totally 31 cases of AA were admitted in the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University. After admission, medical history was collected, and physical examination, peripheral blood and bone marrow examination were also conducted. Bone marrow biopsy was performed. Results The duration from onset to diagnosis of atypical AA was significantly longer than that of typical AA (t=4.79,P<0.05). Comparison of two groups showed that WBC, RBC and RET were not significantly different (tvalue was 2.01, 1.78 and 1.98, respectively, allP>0.05), but HB, PLT and ANC were significantly different (tvalue was 2.42, 2.53 and 3.29, respectively, allP<0.01). Myeloid and erythroid proportions and megakaryocyte number of typical AA children were significantly lower than those of atypical AA children, but the proportion of lymphocytes and plasma cells increased (tvalue was 6.98, 2.28, 2.25, 4.96 and 2.57, respectively, allP<0.05). Conclusion Children with atypical AA have mild early clinical manifestations and their peripheral hemogram and bone marrow slightly change, therefore, accurate diagnosis can not be made only with bone marrow smear. Thus, bone marrow biopsy plays an important role in the diagnosis of atypical AA.

children; atypical aplastic anemia; peripheral blood hemogram; bone marrow smear; bone marrow biopsy

2015-03-31

王 玲(1964-)，女，主管技师，主要从事儿童血液病骨髓检验工作。

肖延风，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.027

R556.5；R725.5

A

1673-5293(2015)04-0735-03