清瘟败毒饮加减治疗成人Still病的体会

陈　勇　徐章猛　汤臣建　张晓云（成都中医药大学，四川成都610075）

清瘟败毒饮加减治疗成人Still病的体会

陈勇徐章猛汤臣建张晓云△（成都中医药大学，四川成都610075）

清瘟败毒饮成人still病发热

成人Still病（AOSD）是一组病因、发病机制不清，临床上以高热、皮疹、关节痛和（或）关节炎、咽痛、肌痛为表现，伴周围粒细胞增高，肝、脾、淋巴结肿大等多系统受累的一种临床综合征［1］。本研究利用清瘟败毒饮治疗AOSD 1例，取得较好疗效。现报告如下。

1　病例资料

患者邓某，男性，19岁，高三学生。因“反复发热14 d，加重3 d”就诊。入院14 d前，患者因淋雨后出现发热（未测体温），伴头痛乏力，嗜睡，无寒战，无恶心呕吐，无胸闷气紧，后患者上述症状反复，测得体温为39.5℃，于校外诊所就诊后予“柴胡注射液”肌注，患者自觉体温无明显下降，具体体温未测，遂就诊于当地社区医院，给予口服消炎药（具体不详）治疗后，发热及头痛乏力症状较前有所缓解。3 d前患者出现体温再次升高，波动在38℃上下，伴头痛、咽喉疼痛、关节僵痛及肌肉酸痛、乏力，无咳嗽流涕等不适，就诊于呼吸科门诊，血常规检查白细胞计数22.84×109/L、中性粒细胞20×109/L，胸片检查未见明显异常，后因“青霉素”皮试阳性给予“克林霉素”抗感染治疗，患者自觉症状缓解不明显且右侧膝关节出现红色斑疹，散在分布，双上肢、颈项部、躯干相继出现类似斑疹，皮疹未高出皮肤，无瘙痒，压之褪色，后患者右侧胫骨前区出现手掌大小红斑，平铺皮下，伴局部皮肤灼痛不适。经口服“阿奇霉素”后仍无明显缓解，遂住转入我院继续治疗。入院查体：体温39℃，心率88次/min，血压110/78 mmHg，神清，精神差，急性热病容，呼吸气促，颜面、颈项部、躯干、四肢见大量散在红色斑疹，压之褪色，无瘙痒疼痛，右侧胫骨前区可见手掌大小红斑，压痛明显，局部皮温增高，咽喉肿痛，咽部黏膜红肿，扁桃体未见明显肿大，双侧颌下淋巴结扪及肿大，边界清楚，与周围组织无粘连，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，律齐，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾未触及，肠鸣音正常，右侧膝关节压痛伴行走困难，四肢肌力肌张力正常。

2　治疗过程

1）完善检查。血常规示白细胞21.84×109/L、中性粒细胞比率93.1%、血小板436×109/L、嗜酸性粒细胞0.025×109/L；C反应蛋白138 mg/L；降钙素原0.32 ng/mL；弥散性血管内凝血检查FDP 9.86 μg/mL、D-Dimer 4.86 ng/mL；生化检查谷草转氨酶55 U/L、谷丙转氨酶64 U/L；结核杆菌抗体（-）、结核菌素试验（-）；呼吸道病原体抗体检测肺炎衣原体（+）、Q热立克次体（+）、肺炎支原体（+）；风疹病毒抗体IgG（+）、巨细胞病毒抗体IgG（+）、单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体IgG（+）；铁蛋白1792 ng/mL；自身免疫抗体谱（-）；咽拭子未检出β溶血链球菌；血液培养为培养出细菌生长；小便常规酮体（+）；颈部淋巴结超声左侧颈部Ⅱ、Ⅲ区淋巴结；腹部超声脾大；大便常规、大便菌群比、心电图、双膝关节平片、胸部CT未见确切异常征象。2）临床诊断。西医诊断：AOSD。中医诊断：瘟疫，热毒、气营两燔证。3）治疗。患者入院前及完善检查期间已使用抗生素治疗，体温下降不甚明显，故停用抗生素，加用双氯芬酸钠解热镇痛及小剂量地塞米松控制体温（仅在体温持续上升达39℃时使用）。同时予中药清瘟败毒饮加减治疗。方药组成：石膏40 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，连翘30 g，知母15 g，黄芩15 g，黄连15 g，生地黄15 g，栀子15 g，玄参15 g，桔梗15 g，淡竹叶15 g，茵陈15 g，滑石30 g，石菖蒲15 g，藿香30 g，生甘草10 g。1剂，水煎服150 mL，浓煎频服，1 d内饮完。次日，患者诉发热明显减轻，体温波动在37.1～38.4℃，肌肉酸痛、乏力较前好转，咽部红肿疼痛减轻。颜面部、左耳后部分皮疹消退，继续予原方2剂。治疗后患者精神较前明显好转，体温正常，波动在36.3～37.5℃，全身皮疹明显减少，咽痛、关节疼痛好转，可自行活动。治疗后复查：血常规白细胞17.66×109/L、中性粒细胞比率77.6%、血小板419× 109/L、嗜酸性粒细胞0.2×109/L、C反应蛋白15 mg/L；生化检查天门冬氨酸氨基转移酶42 U/L。各项指标较前均有好转，患者无发热、出疹及关节疼痛等不适，后因学业需要，安排出院，继续口服中药治疗，电话随访2个月，无复发。

3　体会

AOSD临床上以高热、皮疹、关节痛和（或）关节炎、咽痛、肌痛为表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征，本病是指全身起病的幼年性慢性关节炎，但相似的疾病也会发生在成年人，故称成人Still病，该病无特殊实验室检查，诊断建立在排除性诊断的基础上，应注意排除感染性疾病、恶性肿瘤、血管炎等［2］。对AOSD的治疗尚无统一方案，目前还是采用经验性治疗，常用的药物有非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）、糖皮质激素和慢作用抗风湿药［3］。

本案患者发热反复，久病不愈，发病前感冒淋雨，从中医药辨证论治，乃感受外邪、阴阳失常，阳气为外邪郁遏，不得发越，正邪相争，素体阳盛，外感邪气，从阳热化，症见高热持续不退；肺朝百脉，主气司呼吸，上通咽喉，外合皮毛，开窍于鼻，肺为娇脏，不耐热邪疫毒，可见喘息气促，咽喉红痛；卫分表邪未解，传入气分，邪正剧争，疫毒攻窜太阳、阳明则头痛如劈、口干饮渴；肌肉关节酸痛乃热毒久稽，结聚筋肉之间所致；患者发病期间，间断治疗，疾病发展后期热毒炽盛，化火生毒，燔灼血分，气血两燔，损伤血络，迫血妄行，外溢肌肤则见斑疹，密集成片，热毒烁血致淤，瘀热互结，则斑色紫暗，舌绛唇焦、苔黄厚而干，脉洪大亦为温热疫毒炽盛，灼伤津液之征象。四诊合参，当辩证为温热疫毒，气血两燔证。方选清瘟败毒饮加减，清瘟败毒饮出自清·余师愚《疫疹一得》，由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤3方加减化裁而得。方中重用生石膏直清胃热，“先平甚者，而诸经之火自无不安矣”，体现余师愚“非石膏不足以治热疫”之见解［4］；石膏配知母、甘草（白虎汤）有清热保津之功，加以连翘、竹叶，轻清宣透，清透气分表里之热毒；再加黄芩、黄连、栀子（黄连解毒汤）通泄三焦，则气分上下之火邪可清，生地黄、赤芍、牡丹皮、玄参共用，为犀角地黄汤法化裁，专于凉血解毒，养阴化瘀，以清血分之热；淡竹叶、桔梗、连翘同用，载药上行，清润咽喉；茵陈、滑石、石菖蒲、藿香诸药体现甘露消毒丹之意；生甘草调和诸药。诸方合用，共奏清热解毒，凉血护阴之功。在辨证论治的基础上，抓住病机，从瘟病卫气营血辨证入手，审证求因，随症加减，最后取得立竿见影的疗效。

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：2559-2561.

［2］顾菲，孙凌云.成人斯蒂尔病研究进展［J］.中华风湿病学杂志，2007，7：435-438.

［3］张胜桃，沈桂芬，何培根.成人Still's病的诊断和治疗进展［J］.临床内科杂志，2006，10：656-659.

［4］许济群，王绵之.方剂学［M］.上海科学技术出版社，1985：60-61.

R593.2

B

1004-745X（2015）12-2292-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.084

2015-05-13）

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