双管喉罩与气管插管在急救复苏中的应用比较

仇威富 王金树

1.香港大学深圳医院急诊科，广东深圳518053；2.广东省深圳市西丽人民医院重症医学科，广东深圳518055

双管喉罩与气管插管在急救复苏中的应用比较

仇威富1王金树2▲

1.香港大学深圳医院急诊科，广东深圳518053；2.广东省深圳市西丽人民医院重症医学科，广东深圳518055

目的比较双管喉罩与气管插管在急救复苏中的应用效果。方法回顾性分析2011年6月～2013年5月于深圳市西丽人民医院接受急救治疗的50例成年患者的临床资料，其中24例采用双管喉罩为研究组，26例采用气管插管为对照组。比较两组患者的插管耗时、插管次数及插管前、插管即刻、插管后1、5、10 min和拔管即刻患者的心率及血压情况，比较两组呼吸道损伤以及呼吸系统并发症。结果所有患者均插管成功，研究组一次成功20例，二次成功4例；对照组一次成功23例，二次成功3例。研究组平均耗时（24.9±10.4）s，对照组平均耗时（24.0±11.5）s。两组患者插管一次成功率以及平均耗时比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。插管成功患者血氧饱和度均维持在95%～100%。所有患者均放置胃管成功，两组患者均没有发生误吸、胃胀气、漏气、呼吸道梗阻、咽喉部损伤等情况。两组患者在插管即刻及拔管即刻血压、心率均有显著升高（P＜0.01）；但对照组变化更为明显，其在插管即刻、插管后1 min及拔管即刻的收缩压、舒张压及心率均显著高于研究组（P＜0.01）。结论双管喉罩用于临床急救复苏，血液动力学的影响相对较小。

双管喉罩；气管插管；急救复苏

喉罩是无创的、刺激性小、操作简单的一种呼吸道建立工具。喉罩是声门上通气装置，是否能够达到良好的通气效果，以防胃内容物反流进入肺部而导致误吸是临床抢救过程中需要关注的问题。第三代双管喉罩（Proseal喉罩）在加强通气的同时还能够预防食管反流以及误吸。其特征是采用双管结构，并对套囊进行了改进，与普通的喉罩比较，其多了一条与通气管道并行的引流管，通入食管，对胃肠道发挥密闭以及引流的作用，因此具有更高的安全性［1-2］。本研究回顾性分析50例成人接受急救复苏患者的临床资料，比较Proseal喉罩以及气管插管在急救复苏中的应用效果，以及对患者造成的并发症情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2013年5月于深圳市西丽人民医院进行急救复苏的成年患者50例的临床资料进行回顾性分析，所有纳入研究的患者均因自主呼吸停止或者严重通气量不足而需要开放气道通气。其中男41例，女9例；年龄21～69岁，体重48～77 kg；身高156～179 cm；其中呼吸窘迫综合征13例，中枢性呼吸衰竭12例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭10例，急性肺水肿8例，外科手术后并发呼吸功能不全7例；29例患者有自主呼吸，21例患者无自主呼吸。排除标准：胃食管反流性疾病、气道高反应性疾病、咽喉部疾病者；张口度小、气管软化以及气管受压者；年龄＜18岁或者＞70岁者；体重指数＞30 kg/m2者。将患者分为使用Proseal喉罩的研究组（24例）及使用气管插管的对照组（26例）。研究组男19例，女5例；平均年龄（41.5±10.7）岁；平均体重（64.6±9.7）kg；平均身高（170.1±8.3）cm；其中呼吸窘迫综合征6例，中枢性呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭4例，急性肺水肿5例，外科手术后并发呼吸功能不全3例；15例患者有自主呼吸，9例患者无自主呼吸。对照组男22例，女4例；平均年龄（42.7±9.5）岁；平均体重（63.9±10.1）kg；平均身高（170.5±8.5）cm；其中呼吸窘迫综合征7例，中枢性呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭6例，急性肺水肿3例，外科手术后并发呼吸功能不全4例。两组患者的性别比、平均年龄、平均身高、平均体重、有无自主呼吸、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 插管方法

患者仰卧位，头部居中，心电监护检测血压、心率、心电图、血样饱和度，插管前1 min的数据为基础数据。在插入器辅助下插入Proseal喉罩［启通医药技术咨询（上海）有限公司，型号：成人4号］，以确保引流管对位准确，经引流管插入14F或者16F胃管，套囊充气，检查无漏气，接呼吸机正压通气或者辅助通气。气管插管在喉镜直视下进行，在明视下经鼻腔插入14F或者16F胃管。Proseal喉罩为内径4号导管，内径10 mm，气管插管选择根据情况，一般内径7.5～8.5 mm加强型导管（广州市韦士泰医疗器械有限公司）。Proseal喉罩需要检查引流管有无漏气，如果有大量的气体漏出，容易发现，对于少量漏气，不能确定时，可在引流管口制造肥皂泡，确定是否漏气。存在漏气的患者，通过调整喉罩位置或者气囊充气，直到无漏气位置。插管成功后，确定两组患者胃管的位置，以防止误吸并保证达到充分引流。

1.3 观察指标

记录患者插管耗时及插入次数，插管耗时为插管开始到通气满意时间；比较两组患者插管前、插管即刻、插管后1、5、10 min以及拔管即刻的心率、血压；记录患者在插管、拔管以及维持通气时有无反流误吸、漏气、喉管气管痉挛、呛咳、憋气、呼吸道梗阻、恶心呕吐、胃胀气、咽喉部损伤、水肿、套囊及通气罩血迹等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，组间比较采用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管成功情况比较

研究组双管喉罩一次成功20例，二次成功4例；对照组气管插管一次成功23例，二次成功3例，所有患者均插管成功。研究组平均耗时（24.9±10.4）s，对照组平均耗时（24.0±11.5）s。两组一次插管成功率以及平均插管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。插管成功后患者血氧饱和度均维持在95%～100%，所有患者均放置胃管成功。

2.2 两组患者插管并发症发生情况比较

两组患者均没有发生误吸、胃胀气、漏气、呼吸道梗阻、咽喉部损伤等情况。插管时对照组患者呛咳、憋气、恶心的发生率显著高于研究组（P＜0.05），拔管时对照组呛咳发生率显著高于研究组（P＜0.01）。研究组在插管时和拔管时均无憋气、恶心、痉挛病例发生，维持通气过程中无呛咳、憋气、恶心、痉挛病例发生。见表1。

2.3 两组不同时间点心率及血压变化

两组患者在插管即刻及拔管即刻血压、心率均较插管前升高（P＜0.01）；但对照组变化更为明显，其在插管即刻、插管后1 min及拔管即刻的收缩压和舒张压以及心率均显著高于研究组（P＜0.01）。说明气管插管对在插管即刻、插管后1 min、拔管即刻对患者血压和心率的影响更显著。见表2。

表2 两组不同时间点心率及血压变化

注：与本组插管前比较，*P＜0.01；与对照组同期比较，△P＜0.01；1mmHg= 0.133 kPa

组别例数收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）研究组插管前插管即刻插管后1 min插管后5 min插管后10 min拔管即刻F值P值对照组插管前插管即刻插管后1 min插管后5 min插管后10 min拔管即刻F值P值24 114.5±4.8 119.3±4.4*△115.3±3.9△116.2±4.2 114.7±4.6 118.4±4.7*△4.900＜0.01 68.9±2.2 70.5±2.3*△68.5±2.5△66.3±2.2 67.5±2.1 70.1±3.3*△9.821＜0.01 70.5±6.1 81.2±5.3*△74.1±5.2△70.1±5.1 70.1±5.4 75.2±6.3*△14.177＜0.01 26 123.8±3.8 142.5±3.3*138.8±3.6*124.5±3.0 123.8±3.1 146.3±4.0*231.890＜0.01 69.5±4.1 88.5±3.5*86.3±3.2*77.3±2.9 76.5±3.1 89.3±2.3*159.010＜0.01 70.2±8.3 91.1±5.3*80.1±7.9*73.8±6.4 73.5±5.9 79.5±5.9*34.204＜0.01

3 讨论

双管喉罩的特征是采用了双管结构，并且对套囊进行了改进，与普通的喉罩比较多了一条与通气道并行的引流管。双管喉罩有两个有效的密封，通气管密封和引流管密封［3-4］。通气管密封通向气道，引流管密封通向食管。引流管置入胃管，主要用于引流胃内容物，防止误吸，并能够提供喉罩位置相关信息。喉罩的背面有个套囊，充气后将前端的套囊推在咽周部组织，从而提高密封的效果［5］。本研究使用第三代Proseal喉罩近端有一个内置的牙垫，以防止患者因咬合而导致气道梗阻。通气管内有金属丝，其发挥支撑通气管的作用，以防止塌陷，影响通气［6］。通气管远端的开口缺少通气栅栏，从而减少了通气的阻力。临床上常用的Proseal喉罩型号主要是2、3、4、5号，2号主要根据小儿的生理解剖特征设计，用于小儿［7-8］，本次研究中主要选用4号。

Proseal喉罩与普通喉罩在咽部的解剖位置相似，但是Proseal喉罩对咽部的填充更加充分，前端的套囊可分为近端的楔形部分和远端的锥形部分，远端的锥形部分紧密密封下咽部，近端的楔形部分可紧密填充咽部。但Proseal喉罩罩体大，虽对咽部的填充更加充分，也同时在插入时增加了会厌受到套囊的影响发生下折的概率，从而增加声门受到套囊挤压而发生扭曲、关闭的概率［9-11］。Proseal喉罩多出的引流管主要是预防胃内容物的反流以及误吸，但是也可以通过这个管道进行纤维支气管镜的检查，观察喉罩的位置，也可以用于观察食管上括约肌开放以及关闭的情况［12-13］。纤维支气管镜经引流管可观察到4种视野：黏膜密封引流管远端的开口，说明套囊的远端在远下咽部；短锥形黏膜，说明套囊的远端在近下咽部；食管开口，说明套囊的远端在下咽部，并且可判断食管上括约肌是否开放状态；观察到声门和会厌，说明套囊的远端在喉咽部［14］。因为Proseal喉罩的套囊相对较大，对血管压迫和发生扭曲的概率较普通喉罩大。使用探条辅助引导喉罩置入，对患者的血压和心率的影响会明显下降。Proseal喉罩在临床上主要用于非自主呼吸患者，发生气道梗阻的概率与普通喉罩相似。在本次研究中，无患者发生气道梗阻。气道梗阻情况大多时候发生在置入喉罩完成即刻。与普通喉罩比较，Proseal喉罩发生高碳酸血症和低氧血症的发生率也相似，但是进行高通气时，其通气效果要优于普通喉罩，可能与普通喉罩的漏气压比较低，气体的漏出比例更高有关［15］。

目前临床上双管喉罩置入的方法主要有三种。拇指或者食指辅助置入是常用的方法之一，其原则与普通喉罩的置入相似。Proseal喉罩是双管结构，通气管内有金属丝，侧向硬度较高缺乏韧性，而前后向有韧性但是硬度不够，套囊相对较大，会在一定程度上影响手指的操作［16］。另外两种方法使插入器辅助下置入双管喉罩以及探条辅助喉管置入。临床上主要是应用插入器辅助下置入Proseal喉罩。通常第1次插入喉管后，会有5%～15%的患者出现喉罩位置异常，大部分患者都会及时发现并被纠正［17］。常见的位置异常包括远端套囊不是在下咽部，而是在喉咽部，远端套囊进入了声门，远端套囊发生折叠，会厌下折，声门关闭。在正压通气时，食管引流管中如果有气体漏出，说明气道和食管没有完全分离［18］。判断引流管是否发挥作用的方法，自引流管放置胃管，引流出胃液及气体，提示引流管的位置良好；经引流管行纤维支气管镜检查，直接观察引流管末端的位置；叩击胸骨上窝或者环状软骨，同时观察引流管近端肥皂沫的移动情况，如果向外移动，则说明位置良好。

在本次研究中，Proseal喉罩患者在插管时和拔管时呛咳的发生率显著低于气管插管者，无憋气、恶心、痉挛等不良反应发生，在整个通气过程中也无以上不良反应发生。这说明与气管插管比较，Proseal喉罩的刺激较小。Proseal喉罩属于声门上装置，因此在插入或者拔出时对患者的刺激更小，患者的耐受性更好［19］。对患者插管前、插管即刻、插管后1 min、插管后5 min、插管后10 min以及拔管即刻患者的血压和心率进行比较。结果显示两组在插管即刻、拔管即刻血压及心率均有显著变化，这说明Proseal喉罩在插管即刻以及拔管即刻对患者仍存在一定的刺激，因此影响到心率及血压的变化，但是其变化程度显著轻于气管插管者，这也提示Proseal喉罩对患者的刺激强度显著低于气管插管，因此对患者心率及血压的影响也相对较弱。有研究显示Proseal喉罩的一次性成功率低于气管插管，但是总的成功率相似，并且两种方法耗用的时间相似［20-22］。这与本次的研究结果相似。并在本次研究中两种方法插管次数均没有超过2次。Proseal喉罩虽然插入相对较难，但是采用了插入器的辅助、探条的引导等因素，增加了其插管的成功率。Proseal喉罩气道密闭压较普通喉罩要高8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），因此与普通喉罩比较，其有效机械通气更加稳定。Proseal喉罩可有效隔离呼吸道以及消化道，通过引流管置入胃管，可缓解胃肠胀气，引流胃内容物，从而避免反流及误吸。在本次研究中，两组患者均没有误吸以及胃胀气的病例发生。Proseal喉罩导致血流动力学反应相对较轻。

综上所述，Proseal喉罩用于临床急救复苏，具有气道密闭性优越、双通道、有效隔离食管和气管、对血液动力学的影响相对较小等优点。

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Comparison of proseal laryngeal mask airway and tracheal intubation in emergent resuscitation

QIU Weifu1WANG Jinshu2▲
1.Department of Emergency,the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518053,China;2.ICU,Xili People's Hospital in Shenzhen,Guangdong Province,Shenzhen518055,China

ObjectiveTo compare the application effect of proseal laryngeal mask airway(PLMA)and tracheal intubation(TI)in emergent resuscitation.MethodsClinical data of 50 adult patients received emergent resuscitation from June 2011 to May 2013 in Xili People's Hospital of Shenzhen were retrospectively analyzed.24 cases of study group were given PLMA,and 26 cases of control group were given TI.Intubation time consuming,intubation times,heart rate and blood pressure before intubation,and the moment of intubation,1 minute after intubation,5 minutes after intubation,10 minutes after intubation and the moment of extubation of two groups,respiratory damage and respiratory complications were compared.ResultsAll patients were successfully intubated,disposable successful intubation of study group was 20 cases,and secondary success 4 cases.Disposable successful intubation of the control group was 23 cases, and 3 cases was secondary success.Intubation time consuming of the study group was(24.9±10.4)s,which of the control group was(24.0±11.5)s.One-time success rate and intubation times of two groups showed no significant difference (P＞0.05).SaO2of all patients were 95%-100%.Gastric tube placement of all patients were successful.No cases with aspiration,gaseous distention,air leak,airway obstruction and throat damage of two groups.Blood pressure and heart rates at the moment of intubation and extubation of two groups increased apparently(P＜0.01);blood pressure and heart rates of control group at the moment of intubation,1 minute after intubation and the moment of extubation were higher than those of the study group(P＜0.01).ConclusionThe impact to haemodynamics is relatively small with the using of PLMA for clinical emergent resuscitation.

Proseal laryngeal mask airway;Tracheal intubation;Emergent resuscitation

R605.97［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0086-04

2014-12-04本文编辑：任念）

广东省深圳市科技计划项目（医疗卫生类）（编号201203241）。

▲通讯作者