外科临床专业研究生医患沟通能力培养的探讨

李非 郑亚民

首都医科大学宣武医院普通外科，北京100053

外科临床专业研究生医患沟通能力培养的探讨

李非 郑亚民

首都医科大学宣武医院普通外科，北京100053

临床专业学位研究生教育目的是培养高层次应用型医学人才，医患沟通能力的培养是研究生教育的重要环节。由于研究生来源的多样性、基础能力的差异以及外科临床医学专业的特点，研究生医患沟通能力的教学要求更加具有迫切性和现实性。我们在临床教学实践中，以规范化教育为基础、导师个体化教学为主线，通过循序渐进的训练，研究生的医患沟通能力得到持续性改进，建立研究生医患沟通评估体系并不断改进教学有重要的意义。

医患沟通；外科；医学研究生；教育

医患沟通是医务人员在诊疗过程中，与患者及家属就病情、诊疗、健康及相关因素，如医疗费用、服务方式等问题进行的沟通交流。医患沟通过程中，应当以医方为主导，通过多种交流途径和交流手段，建立双方相互尊重、理解和信任的医患关系，从而有利于科学地指导患者获得满意的诊疗效果［1］。临床专业学位研究生教育是我国培养高层次应用型医学人才的主要医学教育模式。我国临床专业学位研究生培养的传统方法，已经不能很好地适应当前医学水平快速发展下医疗实践的需要。教育改革的探索就是研究如何培养现代化高端医学人才，满足社会快速经济发展中人们对医疗服务水平的全方位高标准的要求。沟通技能是全球医学教育最基本要求（GMER）七大领域之一，有效的医患沟通是构建和谐医患关系的重要基础［2］。1989年世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能”。1995年世界卫生组织提出，“五星医生”标准是“保健提供者、交际家、决策者、健康教育家、社区领导者”。

在当前临床医学研究生医患沟通技能的培养中，存在缺乏医患沟通类专门课程、理论与实践脱钩、应用性低、教学方法僵化、缺乏吸引力等许多问题［3-4］。虽然当前医患关系的紧张是由多种因素造成的，但医生沟通能力对医患关系的影响非常重要。而临床专业研究生对医患关系问题的认知程度存在很大的差异性，对医疗沟通的复杂性和重要性存在模糊认识［5］。如何提高临床医学专业研究生的医患沟通能力，是临床专业研究生导师在制订研究生培养策略时，需要考虑的重要环节。针对不同专业研究生的实际情况因材施教，在临床实践中重视医患沟通素养，提升医患沟通能力的理论知识和技术水平，进而达到改善医患关系的目的，符合现代化医学人才的培养要求。我们以普通外科临床专业研究生培养实践为基础，对研究生医患沟通能力的培养进行初步探讨。

1 目前外科临床专业研究生医患沟通能力培养中需要注意的问题

1.1 研究生来源的多样性和基础能力的差异化

我国医学研究生教育分为硕士研究生和博士研究生两个阶段，同时还有7年制硕士学位研究生和8年制博士学位研究生。研究生基础能力的差异明显，特别是临床实践中医患沟通的能力基础多种多样。

1.1.1 应届本科或硕士毕业的学生，往往具有较强的理论水平和自主学习能力，但是他们在医学专业理论学习后，均未能进行严格规范的住院医师培训，缺乏实际临床工作中处理医患矛盾的经验，缺少对临床实际工作中医患沟通复杂性的体会。

1.1.2 来自基层医院或经过短期临床工作后报考的研究生，由于基层医疗机构住院医师培训不规范，或由于参加工作时间短暂，忙于研究生入学考试，住院医师培训计划未完成或执行不严，部分人从心理上不重视住院医生培训，从而对医患关系重要性的认识不足，在医患沟通实践中，回避医疗责任或过分依赖上级医生，缺乏对医患沟通实践的领悟和体会。

1.1.3 临床医生来源的研究生尽管经过住院医师培训的临床实践，在研究生学习中获得大量医学专业知识，掌握了部分相应的新技术，但部分学生在医疗工作中过分关注疾病和课题研究，缺乏应对医患间复杂人际关系的心理准备，在沟通技能上缺乏处理策略和技巧。由于研究生多为缺乏社会经验和阅历的年轻人，有时不能很好地理解患者的心理需求，易于产生医患纠纷和矛盾冲突，造成不良的医患关系。这不仅影响了临床研究生的学习和科研计划的完成，同时也严重损害了研究生的心理健康［6］。研究生导师往往从事繁忙的医疗、科研工作和行政事务，对研究生教学多关注于课题研究，对研究生的道德培养和医患沟通能力的培养重视不足，所以导师对研究生医患交流能力进行因材施教、差异化教学显得更加重要。

1.2 外科临床医学的特点对医患沟通教学的要求

临床专业学位研究生与科学学位研究生相比，更加重视临床实践能力的培养，对医患沟通能力的要求更高。外科专业研究生与内科专业研究生相比，会更多地遇到复杂性、紧急性和连续性的医患沟通环境，比如手术同意书的签署、手术并发症的处理、急诊抢救、侵入性操作的实施、危重病情通知和死亡尸检交代等，医患沟通往往具有紧急突然性和缺乏计划性。

手术是外科治疗的主要手段，但外科治疗也具有风险大、环节多、技术含量高的特点，易受到医疗设备、麻醉技术、后勤保障等因素的影响。作为医疗受体的部分外科患者和家属，由于对手术流程不了解、医学知识水平低、过度焦虑、对手术预期过高、对医生缺乏信任以及社会舆论因素等，影响了医患沟通的顺畅进行。研究生具有医学生的身份，往往同时承担住院医师或住院总医师的职责，医患沟通不畅或产生医疗纠纷，会严重影响正常的诊疗过程，所以外科临床研究生医患沟通能力的教学要求更加具有迫切性和现实性。

2 外科临床研究生医患沟通能力培养的策略和方法

2.1 制订规范化和个体化教学策略

临床研究生医患沟通教学中，导师的示范效应和学生的实践反馈密切结合，是研究生个体化教学的重要影响因素。规范化教学探索包括医患沟通技能、医师法、医学伦理学专业课程的设置，积极专题讲座、小组讨论案例分析等基础知识的补充和延伸［8］。此外，研究生导师应当在门诊、急诊和病房管理中，展示良好的人文素养，有意识地向学生示范医患交流的方法和技巧，使学生能够在潜移默化中得到教师的言传身教，同时让学生参与到医患沟通的重要环节中，比如危重病情交代、知情同意书的签署，特别是向危重症患者家属交待病情，对主管医生来说是一项挑战，在导师指导和共同参与下的医患沟通将有利于研究生医患沟通能力的提高。

2.2 研究生医患沟通技巧的训练方法

医疗行为的根本目的就是采用恰当的医疗处理措施，使患者获得最佳的诊断和治疗效果，医患沟通始终需要围绕这一个目的进行。医患沟通在具体实施中，往往受到医患双方交流预期不一致、医学信息不对称、文化层次不平衡、交流性格不相容等实际情况的影响。在普通外科临床实践中，医患沟通的内容主要包括当前病情交代、重病通知、预后判断、治疗方案、手术计划、风险评估、并发症处理、住院花费、医保政策、死亡尸检等。在医患沟通技巧教学方法的实施中，应当注意以下几个方面：

2.2.1 良好沟通的基础在于建立患者对诊治良好的依从性。患者良好的依从性是医患沟通的基础，反过来，缺乏有效沟通将阻碍医生医疗行为的良好实施［7］。患者对诊治措施良好的依从性来源于对医生的信任和治疗措施的可执行性。王芙蓉等［9］调查发现，对医生的信任程度评价，医生和患者之间有较大差别。患者通过自由选择或急诊就诊医疗机构时，96%的患者对医生非常信任，由于受到医疗预期、社会舆论、经济利益、精神情绪等影响，在就医过程中对医生的信任感下降，甚至产生严重的不信任。研究生作为医疗行为和医学教学中的一个必须环节，患者多有思想顾虑，患者与研究生难以建立起医患间积极的信任感。现代医学模式正在由以往的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，以往的“以疾病为中心”的医患关系正向“以患者为中心、以健康为目的”的服务关系转变。所以研究生应当站在患者的角度，与患者共情，为患者提供精神上的安慰。在制订诊疗方案时，除了考虑医疗需要，还要全面考虑患者的经济基础、社会地位、医疗诉求和期望，制订合理的诊疗计划，是保证医患沟通顺畅的前提。

2.2.2 全面掌握当前先进的医学专业知识，同时加强医学伦理学、医学法学、医学心理学等人文知识的学习，提高医学素养。正确的、全面的、先进的医疗知识是实施合理医疗行为的基础［10］。在交流诊疗计划和告知病情的过程中，应当全面讲解诊疗措施的必要性、风险、目的、预后、意外情况的处理以及副作用和医疗费用，应当讲明疾病发生的原因和可能导致的后果，并告知目前医学条件下可以采取的应对措施。工作生活中医疗典型案例及在各类突发事件、医疗纠纷的学习中，可以使学生学会从医学、道德、法律、政治等不同角度去思考医患沟通的意义，并引以为鉴［11-12］。提高医学生人文知识水平、培养学生人文关怀能力、增强职业责任感，可以提升患者对医务人员的满意度，和谐医患关系［13-14］。在医疗告知中，应讲明在治疗中医疗风险的不确定性和风险责任的划分，使患者理解和相信医方的告知行为并非推卸责任，双方共同承担医疗风险。

2.2.3 医患沟通需要选择合理的时机和恰当的方式。卫茂玲等［15］通过Meta分析发现影响医患沟通的主要因素有沟通对象、沟通时间、沟通内容和沟通方式。实施医患沟通，需要保持沟通及时性和连续性。对癌症患者要注意沟通对象的性格特点，避免患者情绪的剧烈变化；对疑难病患者，不回避事实，同时注意增强患者信心。在医患沟通中，还应当注意规范思维模式、语音语调和行为模式。在医患交流时，一定要认真倾听患者或家属的述说，理解患者承受疾病的痛苦，给予患者宣泄的机会，理解并帮助患者渡过难关［16］。使用与患者文化水平相适应的语言来描述病情的发展或风险，使患者从自身生活经验中产生感性认识，从而理解到一些意外情况的发生并非都是人为所致，而有可能是病情发展的结果。适当应用非言语沟通，比如容貌修饰、衣着打扮、风度仪表等方面要得体，手势、体态、面部表情要恰当，使患者产生亲近感和庄重性。2.2.4熟悉法律知识，善于拒绝和巧妙回避。当前医疗技术具有局限性，医生、药品和手术都不是万能的。对于合理而不属于自己职权范围内的事情要向患者说明，并指明患者寻求服务的方向。对于不合理的要求要向患者及家属明确拒绝并讲明拒绝的理由，但要注意说话口气，不可态度强硬或感情用事。对于涉及到法律问题和患者非法要求，应当善于使用法律武器保护自己，并注意自我约束，避免发生医疗纠纷和冲突［17］。

2.3 建立研究生医患沟通评估体系，根据教学效果调整教学计划

在研究生临床实践考评和毕业考试中，已经将医患沟通能力作为一项重要考核内容。但总体来说，我国当前医患沟通能力的评价方法比较简单，问卷评价较为常见，此外还有量表评价和访谈评价。我们常常采用情境化的任务来考核学生的医患沟通能力［18］，比如，首先设定患者部分临床资料，然后请研究生将考官作为患者家属进行病情交代，并完成手术同意单的签署。李娟等［19］通过翻译和引进国际医患沟通技能评价表（EGUE Framework）评价医学生的医患沟通能力水平，有一定的推广价值。

良好的医患沟通是医疗活动顺利进行的保证，医患沟通能力是现代医学专业研究生必须掌握的基本技能。研究生医患沟通能力的培养和提高是一项系统工程，需要医学院校、医院科室、导师和研究生各方的共同努力。认识医患沟通能力的重要性，并结合各个学科自身特点，在临床教学中不断探索和实践，才是现代高端医学人才培养的必经之路。

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Discussion on cultivation of doctor-patient communication ability for surgery medical graduate students

LI FeiZHENG Yamin
Department of General Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China

The purpose of education for clinical professional graduate students is to train high level and applied medical talents.Training of doctor-patient communication ability is an important segment of graduate education.Because of the diversity of graduate source,the differences of basic abilities and the characteristics of surgery clinical medicine, the teaching requirement for doctor-patient communication ability of surgery medical graduate students is more urgent and realistic.In clinical teaching practice,we take standardized education as the foundation,take individual teaching as the main line,through step-by-step training,the doctor-patient communication ability of graduate students gain continuously improvement.It is important to establish an evaluation system of doctor-patient communication for graduates and update the teaching plan.

Doctor-patient communication;Surgery;Medical graduate student;Education

G642［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0064-04

2014-12-29本文编辑：张瑜杰）

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划项目（编号2011-2-27）。

李非（1961.9-），男，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师；研究方向：胃肠胰腺外科。