剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析

于晓丽

（辽宁省开原市中心医院，辽宁 铁岭 112300）

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产的远期并发症，随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕处妊娠的患者呈明显上升趋势，占剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%，在所有妊娠中比例为1∶1800～1∶2216[1]。作为剖宫产术后的并发症，子宫瘢痕妊娠是临床上比较少见的异位妊娠类型，且由于认识上的缺陷，在诊断过程中常有误诊漏诊的情况出现，对患者的健康及生命安全造成很大的威胁。对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，在确诊之后，要立即对患者行妊娠中止处理，同时根据患者的个体特征给予抗感染或止血等治疗。本研究中，通过我院近3年半来及时诊断8例子宫切口瘢痕处妊娠患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院自2011年1月至2014年4月门诊诊断8例子宫下段剖宫产瘢痕妊娠患者，年龄23～33岁，平均年龄为（27.9±2.5）岁；一次剖宫产术后6例，二次剖宫产术后2例，距本次妊娠时间为6个月～11年，平均（2.5±1.4）年。

1.2 主要体征与临床诊断。患者的主要临床表现是：有停经史、个别有阴道不规则流血史，腹软，无压痛及反跳痛。本文参与调查研究的患者中，所有患者均有停经史，6例患者有停经后阴道出血的现象，其中，多数患者的阴道出血量较少，1例患者有阴道大量出血并发生失血性休克的情况。其余2例患者无停经后阴道出血的情况。

对患者行超声检查确定孕囊着床位置、子宫大小及子宫肌壁菲薄局部的血流图像，妇科内诊检查显示8例患者的子宫颈形态均正常，且子宫体质软无压痛，但有子宫颈峡部膨大的情况。对患者的血液进行血HCC检测，显示患者的检测值高于正常状态。

所有患者均符合子宫瘢痕妊娠的早期诊断标准，即患者的宫颈管内和宫腔内均无妊娠囊；妊娠囊的生长位置位于子宫峡部前壁；患者的膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱且子宫与膀胱之间没有完整的子宫肌组织。

1.3 治疗：对患者行常规检查确诊之后并排除患者中有药物过敏禁忌反应的，均给予保守的药物治疗，给予米非司酮口服和甲氨蝶呤肌内注射，根据需要对患者进行抗感染治疗，阴道出血量大的给予止血制剂。治疗1周之后，对患者进行复查，患者的瘢痕包块未缩小或者HCC值五明显下降，继续给予药物治疗并观察治疗效果。药物治疗无效的情况下，对症处理后及时转上级医院。

2 结 果

本组8例患者中，经药物保守治疗后，6例患者治疗成功，治疗的有效率为75%。经反复药物治疗，6例患者经超声检测现实瘢痕处的包块小时，且血HCC值恢复到正常水平。对患者进行出院后的随访可见，治愈的患者均未再出现异位妊娠的情况。其余2例经药物治疗无效的患者改行刮宫术治疗，全部治愈。

3 讨 论

CSP指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产远期并发症之一，近年来，由于国内剖宫产率居高不下，此病的发病率呈上升趋势[2]。CSP生长方式分内生型和外生型两种。外生型：绒毛种植于剖宫产切口处并向肌层发展，易在妊娠早期发生子宫破裂出血。内生型：绒毛种植于剖宫产切口处并向宫腔内生长，有可能发育成活胎，但有子宫破裂及凶险性前置胎盘大出血可能[3]。

本病的病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，在通过宫腔时其未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂口进入子宫肌层而着床。CSP可能导致严重的并发症如大出血、子宫破裂等危及患者生命。临床表现：①子宫下段剖宫产史；②1/3的患者在发现CSP时没有任何症状；③＜1/3的患者有无痛性阴道流血；④少数患者阴道流血同时伴轻度腹痛；⑤极少数患者突然发作严重腹痛同时伴阴道大量流血。临床上常被误诊为不全流产、难免流产、宫内早孕、宫颈妊娠，由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕处缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然闭合，可能发生致命性的大出血，早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生，亦是保留生育功能的关键。但在临床实际工作中本病的误诊率却较高，本组8例患者中：1例于院外行人工流产术，术后3个月阴道大流血；3例于我院人流术中大流血；4例于我院药流术清宫术后阴道持续流血。经阴道彩超是诊断CSP的主要手段，分三种类型：①子宫瘢痕处肌层内孕囊型，宫腔、宫颈管内无孕囊，孕囊生长在子宫峡部前壁，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱或消失；②子宫瘢痕处及宫腔内孕囊型，孕囊大部分位于子宫瘢痕上方的下段宫腔内，孕囊下方伸入或附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄；③包块型，子宫前壁下段囊实性或实性混合性回声包块。（多为前两种类型误诊为宫内孕行清宫术的结果）。MRI检查可增加诊断的准确性。

因子宫瘢痕处妊娠临床少见，故大多数临床医师及超生医师对此病认识不足，易漏诊、误诊造成严重后果。作为基层医疗单位我们要预防CSP的发生，首先应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产手术指征，并规范剖宫产手术操作，保证剖宫产手术质量，减少患者手术切口愈合不良及切口感染，其次对有剖工史并有生育要求的妇女，可在孕前采用超声检测子宫切口的完整性。有剖宫产史的孕妇在孕早期应重点排除CSP，一旦确诊应尽快及早转诊，否则有发生子宫破裂、大出血、甚至危及生命地风险，避免医疗纠纷的发生。

[1]高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(8):631-632.

[2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:258-264.

[3]任丽娜,孟涛.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗进展[J].大连医科大学学报,2010,32(2):223-226.