经脐单孔腹腔镜胆囊切除术22例

姚峰平 柏文庆 顾 石 吴鑫鑫

(江苏省大丰市中医院肝胆外科，大丰 224100)



·经验交流·

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术22例

姚峰平*柏文庆 顾 石 吴鑫鑫

(江苏省大丰市中医院肝胆外科，大丰 224100)

目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)的临床价值。 方法 我科2012年6月～2013年11月施行22例TUSPLC，脐轮下缘做一长2 cm弧形切口，置入三孔多通道trocar，使用弯曲腹腔镜器械切除胆囊，并经脐部切囗取出，缝合切囗。 结果 21例顺利完成TUSPLC，1例因右上腹侧壁损伤皮下广泛气肿操作困难，中转三孔LC完成手术。手术时间30～125 min，平均70.2 min。术中出血量2～20 ml，平均12 ml。术后住院时间2～4 d，平均3.2 d。22例术后随访6～26个月，平均10个月，无并发症发生。 结论 TUSPLC治疗胆囊良性疾病可行。

经脐单孔； 腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病的金标准。由于操作技术进一步提高，方法也由四孔法，逐渐向三孔法、二孔法[1]甚至单孔法过渡。2008年朱江帆等[2]报道国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)。我院肝胆外科2012年6月～2013年11月实施TUSPLC 22例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，女14例，男8例。年龄16～72岁，(45±3)岁。症状为反复发作性右上腹胀痛不适，并向右肩背部放射，伴有恶心、纳差，无黄疸，不发热，发作与受凉和(或)进食高脂饮食、饮酒有关。胆囊息肉样病变4例，息肉大小0.7～1.6 cm，单发1例，病程4年，2～12枚3例，病程3个月～6年；慢性结石性胆囊炎16例，结石大小0.5～2.5 cm，单发5例，病程3个月～8年，2～25枚11例，病程1周～4年；急性结石性胆囊炎2例， 1例合并胆囊颈部结石嵌顿，结石4枚，大小1.0～2.5 cm，嵌顿结石直径1.5 cm，另1 例1枚结石，直径1.6 cm。2例合并原发性高血压，1例合并糖尿病。

病例选择标准：患者有美容、微创的要求；胆囊良性病变；急性发作时间<24 h；BMI <28.0；无合并心肺疾病、胆囊炎反复发作史、肝硬化及腹膜炎等复杂病史；无上腹部手术史。

1.2 方法

1.2.1 设备和器械 德国Wolf 30°腹腔镜；单孔弯曲腹腔镜器械、直径20 mm有等边三孔多器械通道trocar和2号钛夹[浙江天松医疗器械股份有限公司，国食药监械(准)字2014第3011700号]。

1.2.2 手术方法 术前准备同LC，不置胃管，但常规置导尿管。脐轮下缘做一长2 cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织，提取并切开腹膜进入腹腔。置入等边三孔多通道trocar，呈倒置三角形，一孔置入腹腔镜，另外二孔分别置入操作器械。 CO2气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。弯胆囊抓钳抓住并固定胆囊，用弯电钩或弯分离钳解剖胆囊管和胆囊动脉，5 mm弯钛夹钳于胆囊管近端上2枚2号钛夹，远端上1枚钛夹后中间剪断。如果胆囊管较粗，可先剪断部分胆囊管，于已上钛夹的远侧再上1～2枚钛夹，然后完全剪断胆囊管。胆囊动脉近端上1枚2号钛夹，远端用电凝钩切断。剥离胆囊，电凝胆囊床，检查无明显活动性出血后，抓取胆囊于镜下连同trocar一起退出腹腔。2-0可吸收线逐层缝合切口，并注意切口塑形。均未放置引流管。术后围手术期处理同LC。

2 结果

21例顺利完成经脐单孔LC；1例因右上腹侧壁损伤皮下广泛气肿操作困难，转三孔完成LC，无中转开腹。手术时间30～125 min，平均70.2 min。术中出血2～20 ml，平均12 ml。术后住院时间2～4 d，平均3.2 d。22例随访6～26个月，平均10个月，无并发症发生。

3 讨论

TUSPLC与常规LC的手术步骤基本一致，但在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成一系列操作困难,主要是各种器械及腹腔镜挤在1个2.0 cm trocar内，相互干扰，给操作带来了难度，同时也不利于器官的显露。我们使用弯曲器械，使手术困难程度降低，但需要术者与持镜者的配合。

患者的自身条件对手术操作也有一定的影响。肥胖者(BMI>28.0)由于腹壁较厚，限制trocar的自由度；身高过高者(>185 cm)，由于脐到剑突的距离加大，器械进入较深，器械的外部较短，相互拥挤，也不利于操作。因此，在行TUSPLC时应注意选择患者，待操作熟练后再适当放宽手术适应证。

操作器械间的三角形排列是传统腹腔镜手术操作原则之一，也有很多其他建立通路的方法[3，4]。三角形排列有助于恰当地牵拉组织，保证手术区域的充分显露，而且在工效学方面还可以提高术者及助手操作的舒适性。术中对特殊病例的处理要谨慎，如胆囊管较粗时，无法一次夹住，应当在钛夹的远侧剪开部分胆囊管，再上钛夹后剪断胆囊；胆囊三角显示困难者，可逆行切除胆囊。术中使用的施夹器是5 mm，2号钛夹。在早期我们于脐轮上缘置入多通道trocar，结果多通道trocar易于滑出切口，操作器械进入腹壁组织，造成腹壁损伤以及皮下气肿。

另外，在操作时操作者双手的配合及与助手的配合都很重要。在向腹腔内插入操作器械时，持腹腔镜者先将镜子向后退出一部分，待操作者将操作器械进至操作部位，再将镜子推进至画面清晰的位置，这样可以避免操作器械与镜子的相互碰撞。操作者双手也要注意调整器械的弯曲方向便于操作。器械进入时一要防止trocar滑出腹膜外，使器械插入腹壁，造成腹壁损伤及皮下气肿，二要防止器械弯曲方向错误，造成右侧腹壁损伤，特别是第11、12肋间损伤可引起难以控制的出血。总之，在操作时要轻、慢、准，待成熟后再在准确的基础上提高操作速度。

在有熟练的腹腔镜操作技术的基础上，认真选择病例，仔细操作，TUSPLC是安全、可行的，能够达到美容、微创的效果，在临床上有推广、使用价值。

1 姚峰平，柏文庆.二孔法腹腔镜胆囊切除术54例体会. 肝胆胰外科杂志，2011，23(2)：164-165.

2 朱江帆，胡 海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志，2008，8(1)：75-77.

3 刘 南，张光永，胡三元.悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究.腹腔镜外科杂志,2011,16(6):95-98.

4 王国庆,骆成玉,丁 毅,等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术64例报告.中国微创外科杂志,2011,11(7):596,611.

(修回日期：2015-03-27)

(责任编辑：李贺琼)

R657.4

B

1009-6604(2015)05-0470-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.025

2014-12-09)

* 通讯作者，E-mail:yfpyzz@126.com