锁定钢板内固定磷酸钙骨水泥注入治疗股骨粗隆间骨折的临床研究

彭德付

（薛城区人民医院骨科，山东 枣庄 277000）

锁定钢板内固定磷酸钙骨水泥注入治疗股骨粗隆间骨折的临床研究

彭德付

（薛城区人民医院骨科，山东 枣庄 277000）

目的 探讨解剖型锁定钢板内固定磷酸钙骨水泥注入治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法选择2010年8月至2012年1月薛城区人民医院骨外科收治的股骨粗隆间骨折患者40例，男18例，女22例，年龄65～85岁，平均72岁。骨折按Evans分型：II型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。左侧21例，右侧19例。40例患者随机分为对照组和联合组，对照组采用解剖型钢板内固定治疗20例，联合组采用解剖型钢板内固定骨水泥注入治疗20例。观察手术时间、手术出血量、下地时间、骨折愈合时间、术后并发症、髋关节功能恢复情况。结果全部病例随访11～28个月，所有骨折均愈合，愈合时间为2～6个月。手术时间、手术出血量、骨折愈合时间两组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。下地时间、术后并发症、髋关节功能两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论应用解剖型锁定钢板内固定磷酸钙骨水泥注入治疗股骨粗隆间骨折的疗效满意，可以重建股骨矩内侧支点，有效减少髋内翻的发生，其操作简单，安全有效，术后并发症发生率低，内固定牢固，能早期活动和负重。

解剖型锁定钢板；磷酸钙骨水泥；股骨粗隆间骨折；内固定

股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折。随着社会的老龄化，股骨粗隆间骨折已成为老年人常见的骨科疾病，占全身骨折的3%～4%［1］，占髋部骨折的35.7%［2］。股骨粗隆间骨折多发于老年人，保守治疗效果差，而且并发症多，极易发生髋内翻、肢体短缩、废用性骨质疏松和肌肉萎缩等并发症。尤其严重的是长期卧床易造成坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成，病死率高。因此，目前对于股骨粗隆间骨折患者，只要无明显手术禁忌证，多数学者都主张积极手术治疗。传统的手术方法包括动力髋螺钉（DHS）、Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）和人工关节置换，但存在着髋内翻、股骨头切割、骨折端短缩、旋转移位、医源性骨折等诸多并发症。锁定钢板作为一种髓外固定系统，近几年在临床应用较多，同时也取得了不错的疗效。但对于累及股骨矩及小转子的不稳定型粗隆间骨折，由于小转子区骨缺损，降低了骨强度，使骨内压力分布较差，造成骨缺损附近应力很高，在承受负荷时，骨缺损部位应力集中，小的负荷也会造成骨折，因而有发生髋内翻的可能。磷酸钙骨水泥是一种新型植骨材料，具有可注射性，可吸收性，可以修复任何形状的骨缺损。为术后患者能够早期下地活动，防止髋内翻及长期卧床并发症的发生，本研究应用解剖型锁定钢板内固定磷酸钙骨水泥注入治疗股骨粗隆间骨折，结果证实本术式能够重建股骨矩内侧支点，能早期活动和负重，有效减少髋内翻的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择薛城区人民医院骨外科收治的股骨粗隆间骨折患者40例。男18例，女22例，年龄65～85岁，平均72岁。骨折按Evans分型：II型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。左侧21例，右侧19例。合并高血压8例，糖尿病5例，冠心病4例。按入院号的奇偶数随机将患者分为2组。奇数为对照组，单纯采用解剖型锁定钢板内固定治疗20例；偶数为试验组，采用解剖型锁定钢板内固定磷酸钙骨水泥注入治疗20例。经统计学分析，两组患者一般资料的差异均无统计学意义，具有可比性。接受手术者均对治疗方法知情同意。受伤至手术时间为3～15 d，平均为7.5 d。

1.2术前处理：患者入院后根据骨折的不同类型，给予患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引。仰卧位，患肢外展20°～30°，并持续2～7 d。常规术前检查心、肺、肝、肾功能及血糖。联系相关科室会诊处理合并症。最后根据结果综合评估患者能否耐受手术。

1.3手术方法。对照组：采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫高约10°。患肢置于牵引床，外展内旋牵引。C型臂X线机透视下先闭合整复，骨折对位对线满意后，取大转子外侧纵形切口，切开阔筋膜及股外侧肌，显露骨折处。进行骨折整复，对股骨小粗隆处骨折尽可能解剖复位，将解剖型锁定钢板放置于股骨上段的外侧，并用2枚克氏针临时固定。在C臂X光机透视复位情况以及确定钢板与克氏针的位置无误后，于钢板螺孔拧入套筒导向器钻孔，骨折近端采用3枚直径6.0 mm自攻长锁定螺钉拧入股骨颈内，远端采用直径5 mm自攻锁定螺钉固定，使骨与钢板贴附紧密。对有小转子骨折的尽可能用拉力螺钉固定小转子，碎骨块可用钢丝捆扎，恢复内侧骨皮质的连续性及稳定性。透视确定骨折端对位对线良好，螺钉在股骨头内位置满意后，冲洗伤口，留置负压引流管l根，分层缝合切口。

试验组：锁定钢板固定结束后，外旋髋关节，触摸到小转子，自外侧垂直于股骨干向小转子钻一直径2.5 mm的孔，将18号腰穿针插入至小转子区，调制磷酸钙骨水泥，用注射器将骨水泥注射至小转子区。

1.4术后处理：术后常规应用抗生素预防感染3～5 d，24～48 h拔除引流。常规穿防旋鞋2～3周，48 h后进行床上被动活动（CPM）及股四头肌功能锻炼，对于稳定性骨折，术后2周可扶双拐下地部分负重；对不稳定性骨折4周后扶双拐下地部分负重行走；术后8～10周拍片复查，有骨痂生长者可扶单拐部分负重行走；3个月至半年后拍片复查，骨折完全愈合后可丢拐负重行走。对某些严重粉碎的骨折必须延长卧床时间，复查X线片见有骨性愈合，方可扶拐下地。

2　结　果

全部病例随访9～17个月，所有骨折均愈合，愈合时间为2～6个月。手术时间、手术出血量、骨折愈合时间两组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。下地时间、术后并发症、髋关节功能两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨　论

3.1手术的必要性：老年股骨粗隆间骨折患者因骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低［3］。保守治疗效果较差，容易发生髋内翻、肢体短缩、坠积性肺炎、褥疮等并发症。据文献报道［4］，保守治疗引起髋内翻的发生率为40%～50%，病死率高达35%左右。Dornk等［5］的研究结果显示股骨粗隆间骨折患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症亦明显减少。因此只要患者情况许可，均主张手术治疗。

3.2磷酸钙骨水泥的生物学特点：磷酸钙骨水泥（calcium phosphatecement，CPC），是80年代中期由Brown和Chow研制出来的一种新型自固化型人工骨替代材料。CPC固化时间为10～15 min，而结晶反应的最终完成需要3～5 h或更长。抗压强度目前所见报道多为30～50 MPa［6］，比松质骨抗压强度（1.9～7.0 MPa）强很多，比皮质骨（89～164 MPa）稍弱。LeGeros［7］将CPC的生物学特性总结为：①相似性，与骨的化学组成相似；②可吸收性，能随着时间逐渐吸收，并被宿主骨所替代；③生物活性，可以在骨的表面形成磷灰石和HA，与周围的松质骨紧密、直接、突起样结合；④可促进细胞的功能和表达；⑤骨传导作用，能提供新骨形成的支架或模板。与传统骨缺损修复材料相比，如自体骨、异体骨、聚甲基丙烯酸甲酷骨水泥（PMMA）和陶瓷HA等，骨水泥具有以下优势：①来源广泛；②避免了异体骨的排斥反应以及可能的病源传播，而且不像自体骨需承受第二次手术痛苦及供区并发症；③PMMA骨水泥固化反应放热较大，易灼伤周围组织，且与人体骨结合不牢，易松动，寿命短；而磷酸钙骨水泥固化放热很少，性能稳定，可降解被组织逐步吸收，被新生骨代替；④操作方便，形状可任意塑造，克服了陶瓷HA难塑形的缺点。由于其固化时不发热， 固化时间长且易塑形，可产生足够的抗压强度。临床观察显示使用磷酸钙骨水泥对骨折的愈合基本没有影响［8］，而被广泛主要用于骨缺损的修复，自临床应用以来，已取得良好效果。

3.3锁定钢板联合骨水泥的优势：股骨粗隆间骨折的治疗方法很多，主要有髓外固定系统和髓内固定系统。髓外固定系统以DHS和股骨近端锁定钢板常用，髓内固定系统以PFN常用。DHS存在螺钉切割、对股骨头血运影响大的缺点，另外DHS对大转子外侧皮质相对完整性有较高的要求，若大转子外侧进针点粉碎，则应慎用DHS。DHS适用于稳定和相对稳定的股骨粗隆间骨折（EvansⅠ-Ⅲ型），但对于EvansⅢ、Ⅳ型不稳定骨折，DHS难以牢固固定，而且加压易造成肢体短缩，不宜使用［9］。PFN对操作技术的要求较高，术后有拉力螺钉切割、断钉和医源性骨折的可能，而且手术费用高。锁定钢板的设计遵循了BO原则。股骨近端解剖型锁定钢板是在锁定钢板的原理基础上根据股骨近端外侧的解剖形态而设计的［10］。股骨近端解剖型锁定钢板与股骨近端外形匹配，不需术中塑形，无需预弯，包容性好；满足了颈干角需要，特别适合于股骨上段干骺端及其骨干移行处的骨折。螺钉与钢板形成植入体内的内固定支架，钢板对骨面不产生压力，减少了对骨膜的损伤，保留了骨折区的血供［11］。近粗隆处的3枚锁定螺钉在股骨颈内呈“品”字形分布，提供了更好的抗旋转作用，锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，适用于骨质疏松骨折，钢板蛇形膨大的头部能适当包容粉碎骨折的股骨粗隆，辅助拉力螺钉能使Ⅲ、Ⅳ型骨折得到良好复位固定，对于DHS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用［12］。锁定钢板固定后，内侧小转子区注入骨水泥后，固化后与锁定钢板形成“钢筋混凝土结构”，可以提供足够的抗压强度，起到快速固定和全方位支撑的作用，从而有利于患者早期下床，避免长期卧床带来的压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等相关并发症，而且有助于下肢肌力的早期恢复，可以提高患者舒适度和独立生活能力，也减轻了家庭成员的护理负担。另外，随着时间的推移，CPC可以被宿主骨吸收，骨生长因子可以随CPC的降解而释放，从而加速骨重建的速度和质量，同时也加快CPC的降解［13］。CPC降解的钙盐沉积在骨质中，可以弥补骨质疏松的缺陷，能在修复骨损伤的同时改善患者的骨质疏松情况。

3.4手术技巧及治疗体会：由于股骨粗隆间粉碎性骨折存在内侧骨皮质断裂，股骨矩不完整，如果内侧重建不理想，早期负重时必然由于失去内侧的支撑力，使应力集中在钉板交界处，容易导致骨折移位与头颈旋转，使固定股骨颈的螺钉发生松动甚至钉板断裂，导致髋内翻、肢体短缩。因此多数学者主张此类骨折应附加固定或植骨来恢复内侧骨皮质的支撑作用，以稳定骨折端。但髋内翻仍然是股骨粗隆间骨折术后最主要的并发症。术中应用C形臂透视，可以及时了解骨折复位情况及颈干角的大小。对于股骨粗隆间粉碎性骨折，可以加用拉力螺钉固定，并于小转子区注入磷酸钙骨水泥，重建压力侧的支撑，从而减少螺钉切割、髋内翻等并发症的发生，显著提高了内固定后的稳定性。术中要选择合适的解剖钢板，选择钢板螺钉孔数以超出骨折端远端4孔为宜，但螺钉不可过长，以免影响髋关节活动。骨水泥注入应掌握好时机，注入过早，易外漏，可能造成周围组织的损伤，严重时可引起肺栓塞；注入过晚，造成推注困难。因此，骨水泥注入的最佳时间是在拉丝期的后期，前1/2注入要缓慢，后1/2可适当加快推注速度，在面团期的早期结束推注。磷酸钙骨水泥用于治疗股骨粗隆间骨折具有以下优点：①稳定骨折块；②填充骨缺损；③增强锁定钢板的固定作用；④具有可吸收性；⑤可以诱导成骨。因此，磷酸钙骨水泥联合锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折，具有出血少、操作简单、手术时间短、固定牢固、骨折愈合快、卧床时间短、术后可以早期功能锻炼、降低病死率等优点，是一种治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。

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1671-8194（2015）16-0177-02