72例大子宫切除的临床研究

刘静兰　孙曼莉　陈 娟

（株洲市中心医院妇产科，湖南 株洲 412099）

72例大子宫切除的临床研究

刘静兰孙曼莉陈 娟

（株洲市中心医院妇产科，湖南 株洲 412099）

目的 探讨＞12孕周的子宫肌瘤或腺肌瘤（症），行腹腔镜辅助下子宮全切术+附件手术与阴式子宫全切术+附件手术的手术治疗结果。方法 对2008年10月至2014年11月我院收治的72例大于12孕周的子宫肌瘤、腺肌瘤（症），同时需要处理附件的患者，按自愿分为两组：腹腔镜辅助下阴式子宫全切（辅助组LAVH）37例，阴式子宮全切组（阴式组TVH）35例，比较两组的手术时间丶术中血量及并发症的发生。结果 ①辅助组成功率为97.3%（36/37），1例开腹；阴式组为82.9%（29/35），6例改腹腔镜辅助，无1例开腹。②两组手术时间及术中出血量无统计学意义（P＞0.05）。③并发症的发生：阴式组占14.1%，后腹膜血肿1例；术后出血致中度贫血1例；膀胱损伤3例。腹腔镜组均未发生。两组均无切口感染。结论 腹腔镜辅助下阴式子宫全切术更能减少创伤，不增加并发症的发生，在处理附件手术及盆腔粘连时优越阴式子宫全切术。

腹腔镜辅助；阴式子宫全切；大子宫；附件手术

大于孕周12周的子宮肌瘤或腺肌瘤，行子宫全切传统治疗方法只能开腹。尤其有盆腔粘连、附件囊肿、附件处理，需分离粘连，剥除囊肿，甚至切除附件。随着微创技术的发展，子宫切除术巳成为妇科手术进步和发展的标志。近十余年，经腹腔镜及经阴道方式的报道已有很多，不少阴道手术经验丰富的医师甚至在阴道内分离部分粘连、处理附件也是得心应手。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择2008年10月至2014年11月我院收治的72例子宫大于12孕周子宫肌瘤或腺肌瘤（症）的患者，同时需切除附件或行附件囊肿剥除术的患者作为研究对象。子宫肌瘤59例，子宫腺肌瘤（症）13例，年龄32～51岁，平均年龄（43.2±3.28）岁，均已生育，合并附件囊肿51例（＜6 cm 20例，6～7 cm大小13例），其中卵巢子宫内膜异位囊肿9例，卵巢单纯囊肿22例，输卵管系膜囊肿9例，输卵管积水11例；附件无异常要求切除一侧或双侧附件21例。有一次腹部手术史23例，其中开腹手术18例，腹腔镜手术5例，有2次腹部手术史6例，所有患者术前已排除了宫颈、子宫内膜的恶性病变，心肝肾功能及凝血功能无异常，髋关节及下肢无畸形，妇科检查子宫能活动或推动，后穹隆未扪及明显痛性结节，术后均用抗生素静滴2～3 d，无发热则停药。

1.2特殊仪器：双极电凝刀，美国威力Ligarsure血管闭合系统。

1.3手术方法

1.3.1腹腔镜辅助阴式子宫全切：按腹腔镜操规程在患者腹部作3～4个切口，可根据子宫大小调节位置，如置镜孔选取在脐与剑突间，进腹后探查盆腔、子宫、附件周围粘连情况进一步确定术式，分离粘连后，Ligarsur夹切双侧圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，需切除附件者，夹切骨盆漏斗韧带。合并附件囊肿，术野暴露淸楚，可先处理，行囊肿剥除，渗血时镜下可予缝合。电钩打开膀胱腹膜反折，稍下推膀胱后转入阴道部分。若是瘢痕子宫，膀胱粘连高，应多下推，能暴露出子宫峡部水平为好。阴道部分：电刀打开阴道前后壁，找到膀胱宫颈隙，推开膀胱时，可用手指在间隙里探查已进入前盆腔，找到直肠宫颈间隙，打开直肠子宫反折腹膜，进入后盆腔。避开膀胱、直肠，Ligarsure夹切双侧主韧带、骶韧带、子宫动静脉。子宫大，多合并宫颈延长，造成经阴道切断子宫血管困难，可在推开膀胱、直肠后夹切部分主、骶韧带使子宫松动牵拉宫颈，使子宫下移，便于暴露，为了使术野暴露清楚，便于子宫动静脉的切断，而不损伤输尿管，我科采取以下几种方法处理子宫血管：①经腹腔镜挖出肌瘤，创面Ligarsure止血，经阴道也可以挖出暴露清楚的子宫肌瘤。子宫体积缩小，子宫血管易暴露。②尽量经阴道夹切子宫血管。处理好子宫血管后，子宫巳完全游离，经阴道取出子宫标本可釆用园锥形环形切开、楔形分碎子宫，子宫对半切开［1］等缩小子宫取出。标本取出后，可吸收线将圆韧带、主韧带、骶韧带残端与阴道残端缝在一起，关闭阴道。腹腔镜下检查创面，无异常则缝合腹部小切口。术毕。

1.3.2阴式子宮全切：操作前常规作好腹部消毒及准备，备好中转腹腔镜辅助或开腹准备。经阴道切开阴道前后壁，至进入前、后盆腔同辅腔镜辅助阴道部分。如子宫下段与前腹壁有粘连（剖宫产），打开膀胱子宫反折腹膜有困难，可先打开子宫直肠陷凹腹膜，用手指指引分离粘连，打开膀胱子宫反折腹膜；宫体后壁与直肠前壁粘连时，先打开膀胱反折腹膜，进腹后探查子宫周围，确定无粘连，子宫过大暴露困难，可以挖出肌瘤，缩小子宫体积，手指绕到子宫后壁指引，协助打开子宫直肠陷凹腹膜，靠近子宫夹切血管。切断血管后可以采取切开松解、分解子宫、子宫对半切开进一步缩小体积，使宫底下移，继续夹切圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。要进行附件切除时，组织钳或卵圆钳夹住卵巢向下牵引，大弯血管钳钳夹骨盆漏斗韧带，切断并缝扎。或切除积水的输卵管；剥除囊肿并缝合创面，若附件有粘连，单手剥离，游离出附件后再行处理。子宫离体后，检查创面无活动性渗血，缝合阴道前后壁同腹腔镜辅助，中间留置盆腔引流管经阴道牵出，术后24 h无明显渗出，予拔除。

1.3.3术后随访情况：术后定期随访3个月，术后1个月复查阴道残端愈合情况，术后3个月再复查阴道残端是否有息肉，有息肉者进行摘除。

1.4统计方法：采用SPSS17.0的统计学软件进行数据分析，数据以（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结　果

两组手术成功率：辅助组为占97.2%（36/37）；1例中转开腹。阴式组成功率为占82.9%（29/35），6例改腹腔镜辅助，无1例改开腹。6例改腹腔镜辅助中4例曾有开腹手术行过卵巢子宫内膜异位囊肿剥除，1例合并附件包裹性积液，5例均为分离粘连困难，附件无法完全暴露。1例为宫颈侧后壁巨大肌瘤，术前B超未能提示，术中无法进腹改腹腔镜辅助。手术时间：腹腔镜辅助组（81.3±4.5）min，阴式组（78.2±6.1）min，两组比较无统计学意义（P＞0.05），术中出血量：腹腔镜辅助组（72.6±8.5）mL，阴式组（68.2±5.2）mL，两组比较无统计学意义（P＞0.05）。并发症发生：阴式组术后发现后腹膜血肿7 cm×8 cm并高热1例，予输血、加强抗感染治疗后，血肿减小，发热消退出院。出院后每月复查至术后3+月，阴道残端愈合好，血肿消失。木后1 d盆腔引流管引出血液600 mL，致中度贫血1例，积极输血、止血、抗感染保守治疗痊愈出院。膀胱损伤3例，2例术中发现即行了修补术，为子宫妊娠16+周大小，其中1例有1次剖宫产史，另1例术后近1个月发现，术后2+月经阴道行膀胱修补术。腹腔镜辅助组未发生；两组均无切口感染；阴道残端息肉发生率无统计学意义。

3　讨　论

传统阴式子宫全切（TVH）子宫大小＜12孕周，但近十余年，随着手术方法、技巧及器械的改进，对于子宫增大如孕周14～20周者，行阴式子宫全切也能顺利进行［2］。甚至阴道手术经验丰富的医师，经阴道行附件切除或囊肿剥离（＞6 cm）也是完全可行的［3］。但同时也发现：子宫越大；有盆腔手术史者；合并附件病变者；手术时间及出血量增加；并发症增加；术后感染率也增加。因此，多数研究者认为：对于子宫＞孕周16周以上；或盆腹腔有粘连；附件有较大肿瘤者（＞6 cm），建议行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（LAVH）。LAVH术式结合了腹腔镜手术及经阴道手术的优点，灵活多变，使得经阴道手术变得更为简单、容易。它可以完成：①经腹腔镜诊断，确认盆腔有无粘连性包块，直肠子宫陷凹是否粘连而允许选择经阴道手术，找出手术禁忌。②腹腔镜下处理粘连及附件，甚至处理子宫韧带，止血。③结束性腹腔镜，经阴道操作完成子宫切除后，探査腹腔，完成经阴道操作无法完成的止血等。国内有报道LAVH并发症发生概率增高。主要为泌尿系损伤［4］。分析其发生的关系，多数研究者一致认为，手术并发症发生与手术类型、术者手术经验有关［5］。腹部手术史不再是LAVH的禁忌，但是危险因素。我院72例患者的手术主刀均由有腹腔镜和阴式手术经验的副高职称以上的医师完成，并配备了腹腔镜及阴道操作的特殊设备，如Ligarsure、超声刀等，使得术中对盆腔粘连、附件、子宫血管的处理变得容易，且出血少，所以经阴道完成的操作也变得顺利，从而减少了术中出血量、手术时间及并发症。在处理子宫血管时，我们的经验是缩小子宫体积，经阴道处理可以有效的避免输尿管损伤。特别是经阴道Ligarsure钳的应用，直接闭合组织束及血管，不需切开或剥离，不要缝合，热传导距离仅1～2 mm，仅有2～3 mm空间即可操作，可以做到事半功倍的效果。两组的成功率LAVH组高于TVH组。这说明LAVH在处理附件，分离粘连时，适应证方面优于TVH，而并发症TVH组高于LAVH组，主要是膀胱损伤及出血。分析原因：单纯经阴道手术时，子宫过大，术野暴露困难，特别是下段肌瘤，阻挡膀胱宫颈间隙；缩小子宫体积时，牵拉过度，造成血管断裂回缩，不宜止血，形成出血、血肿。而LAVH能在腔镜直视下操作，术野暴露清楚，能及时发现问题，减少损伤及止血。但LAVH也绝非全能，不能盲目扩大，是否行LAVH要根据自身技术水平及患者的情况，否则将带来严重并发症。我院研究中LAVH组1例改开腹，行腹腔镜探查后发现子宫后壁完全卧于子宫直肠陷凹与周围致密粘连（子宫腺肌症合并盆腔子宫内异症），逆果断开腹，避免了并发症的发生。

LAVH依赖腹腔镜的设备，设备的更新能减少出血及手术时间，甚至并发症。但也给患者带来了高额的手术费，我院对Ligarsure钳使用后采取手术医师亲自清洗、包装、专人保管消毒，正确使用可使经阴道钳的一次性电极片使用7～9个术式，腹腔镜10 mm钳使用效率更大，可以达到15个术式以上，大大降低了成本，可以减少患者的手术费用。

总之，创伤小，恢复快的微创理念将是我们医学界不断追求的最终目的。腹腔镜辅助下阴式子宫全切能体现现代的微创观念，是我们妇科医师必需掌握的一种手术方式

［1］骆一凡，刘雁华.阴式子宫切除术50例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34（12）:724.

［2］Amy JJ. Vaginal hysterectomy［J］. Natl Med J India，1997，10:126-127.

［3］谢庆煌，柳晓青，郑玉华，等.非脱垂子宫阴式子宫全切的适应证和禁忌证探讨［J］.中华妇产科杂志，2005，40（7）:441.

［4］祝洪澜，李艺，李均，等.妇科腹腔镜手术泌尿系损伤的临床分析［J］.现代妇产科进展，2013，22（11）:865.

［5］冷金花，郎景和，李志刚，等.腹腔镜手术并发症及其相关因素分析［J］.现代妇产科进展，2002，11（11）:432.

R713.4+2

B

1671-8194（2015）16-0092-02