中医药诊治心力衰竭思路初探

孙振祥，孙兴华

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

中医药诊治心力衰竭思路初探

孙振祥，孙兴华

(河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000)

本文提出对心力衰竭的诊疗思路:急性心衰时当中西并举，急性期治标以缓急，缓解期标本兼治以防复发。在临床用药上主张辨证用药和辨病用药相结合，在不悖于辨证前提下参考中药的现代药理，并扼要指出中西互补的增效、减弊方法。

心力衰竭/中西医结合疗法；中药/药效学；辨证；辨病

心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环瘀血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。根据临床表现特征，可归属于中医学喘证、水肿、心悸等疾病之中。如何用中医药诊治心力衰竭，笔者提出一些拙见，敬请斧正。

1 急者中西并举，防止出现厥脱

急性心衰病情危重，轻者呼吸困难、呼吸频率增加，甚者强迫坐位、面色灰白、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁焦虑，同时频繁咳嗽、或喘促，咳吐粉红色泡沫样痰。一旦失治、误治，可出现血压降低(收缩压<80mmHg)、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚则晕厥。此时医者当临危不乱，切中病机用药。除给予基本处理外，合理运用血管活性及正性肌力药物，并予参附注射液、生脉注射液静脉滴注，若能酌服葶苈大枣泻肺汤、参附龙牡汤、四逆汤之类中药煎剂，可标本兼治，回阳固脱，收效更佳。神经内分泌抑制剂一般不予考虑，除非病因为急性心梗所致，早期在无禁忌症情况下，可用β受体拮抗剂，但要注意观察其可能出现的副作用。

2 注意临床分期，有助辨证用药

一般而言，心衰初期，病变在心肺两脏，主要表现为喘憋、咳痰、心悸等症状，病情尚轻，相当于心功能1～2级，以左心受累为主，辨证以气虚血瘀型常见。以益气、活血化瘀等法治疗，方选保元汤合桃红饮，必要时佐以祛痰肃肺之品。后期则累及脾、肾、肝，表现为水肿，动则气喘，胁下积块，甚则脱水。此期病情较重，病及全心，相当于心功能3～4级。病由心肺累及脾、肾、肝等多个脏器，以心为主。治疗要以辨证为主。如痰饮阻肺者，用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤，同时兼顾治本，审痰之源于何处。脾虚生痰者合香砂六君子，热郁化痰者并清金化痰汤。若为外感表邪、蕴肺化痰者，则入金荞麦、鱼腥草、蚤休等解表之品。阳虚水泛者用真武汤，病情缓解后宜服济生肾气丸、桂附地黄丸等以减少复发。上述阶段若失治、误治，将会出现阴竭阳脱，此型治疗颇为棘手，当益气回阳固脱，常以参附汤、四逆加人参汤口服。阴脱者加山茱萸、麦冬、五味子，甚则加龙骨、牡蛎等镇敛之品，必要时并用西药救治。

3 辨证施治为主，结合辨病用药

辨证施治是祖国医学的精髓所在，在心力衰竭的诊疗过程中若能结合辨病，则收事半功倍之效。不同疾病导致的心力衰竭各有其不同致病原因和病理改变。如冠心病之心衰除选用具有扩冠作用之葛根、丹参、三七外，因其常伴有高脂血症，故可在辨证用药前提下选用具有降脂作用的山楂、泽泻、决明子、何首乌、姜黄等入方。肺心病、心肌炎之心衰常因感受外邪诱发或加重，故在辨证时要注意祛邪，使邪去则正安，方中可加入清热解毒之金银花、黄芩、鱼腥草、板蓝根等，必要时配合抗生素等强化清除病原微生物。高血压病之心衰常与肝阳上亢、肝风内动有关，故应佐以具有平肝兼有降压作用的牛膝、钩藤、防己、地龙等；风心病、扩张型心肌病之心衰多有血栓形成，可在辨证主方中辅以含有水蛭素之水蛭，含有蚓激酶之地龙以降纤抗凝，防止继发栓塞。

4 结合药理研究，注重一药多能

随着中药药理学的研究，某些中药治疗心衰的机制日渐明了，这就为我们临床用药提供了清晰的思路，如人参可增加心肌收缩力、减慢心率、增加心排出量和冠脉血流量，可明显的增强心功能。主要成分为人参皂苷，作用机制与促进儿茶酚胺的释放及抑制心肌细胞膜Na+、K+-ATP酶活性有关，使细胞内Na+ 增加，促进Na+-Ca+交换，钙内流增加，从而增加心肌收缩力。附子的有效成分为去甲乌药碱，具有较强的正性肌力作用，可兴奋β受体，使下降的β受体上调，恢复交感神经系统对衰竭心脏的支持作用。丹参内含丹参素能明显扩张冠状动脉，使冠状动脉血流量明显增加，促进侧支循环形成而不增加心脏做功和心肌耗氧量。葶苈子含有强心苷，增加心肌收缩力、减慢心率、降低传导速度。对衰弱心脏能增加输出量，降低静脉压，同时有较强的利尿和平喘作用。三七中的三七总皂苷具有多方面的生物活性，是防治冠心病的有效药物，其主要作用表现在强心、扩张冠状动脉、改善心肌代谢、抗自由基、抗凝及钙拮抗作用。所以熟悉和掌握相应中药的现代药理，在不悖辨证的基础上酌用此类药物，更能多靶点、多环节阻断地和遏止心力衰竭的恶化。

5 中西相辅相成，相互取长补短

中西药治疗心衰各有优势，西药收效快，而于疗效的长期维持不易。中药奏效慢，因其能从整体和局部多靶点调理，长远效果较佳。故对本病的治疗，若能把二者有机结合，取长补短、相辅相成，则能收非单药所能取之效。怎样结合，可从以下几方面着手：

5.1 叠加效应

通过大量临床观察，发现同时服用地高辛和生脉饮的患者，生存率、生活质量都比单用其一要高，且住院次数明显减少。

5.2 增效作用

如肺心病人并发感染时，抗生素虽能清除病原微生物，但对炎性病灶的吸收则显乏力，此时并用活血化瘀的中药制剂则可弥补不足。心肌炎多为病毒感染，西药抗病毒疗效欠佳，合用中药黄芪、苦参、二花、板蓝根等则可明显增效。又如西药的利尿药通过作用于肾单位的不同部位而产生利尿作用，如若血流变异常致肾小球滤过障碍，原尿生成匮乏，此时加用中药济生肾气丸、五苓散抑或泽兰、益母草、地龙、川牛膝等化瘀利水之品时，利尿之西药方可更好发挥作用。

5.3 减弊作用

一些西药常因其副作用不能为心衰病人所接受，若能辅以中药佐制，可使患者继续使用。如某些心衰病人服用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂后见咽痒、咳嗽，不能耐受而停药，此时并用止嗽散等口服，或可减轻或消除此副作用，使得病人继续用药。另有患者降压治疗服用钙离子拮抗剂出现面红、头胀、心悸等难以耐受，合用天麻钩藤饮后可使上述症状减轻或消失，诸如此类，不胜枚举。临床上若能做到西为中用、中西结合，不失为心衰治疗的有效途径。

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)07-0037-02 ·临床经验·

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.07.19

孙兴华，主治医师sunxinghua666@sina.com

2015-03-02