急性缺血性脑卒中的血压管理☆

石国美张颖冬周俊山张红张羽乔

·综 述·

急性缺血性脑卒中的血压管理☆

石国美*张颖冬*周俊山*张红*张羽乔*

急性缺血性脑卒中 脑梗死 血压 降压治疗

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）通常是指因脑的供血动脉狭窄或闭塞导致血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部脑组织的缺血性坏死。虽然静脉溶栓是缺血性卒中急性期最有效的治疗方案[1]，但仅有不到1/3的患者能够接受rt-PA静脉溶栓，更多的患者由于时间窗的限制、存在溶栓禁忌证等原因，不能从中获益[2]。高血压作为脑卒中的主要原因和独立危险因素之一，在很大程度上影响了脑卒中患者的转归和预后[3]。目前关于缺血性脑卒中急性期启动降压的血压阈值、启动降压的时间、降压幅度和达标时间等问题仍存在争议。现就AIS血压管理的研究进展做一综述。

1 缺血性脑卒中急性期血压管理的理论基础

1.1 AIS血压情况高达80%的急性缺血性脑卒中患者在发病时出现高血压反应[4]。缺血性卒中急性期血压增高的病理生理学机制可能包括：①患者既往有高血压基础疾病；②Cushing反应：脑组织缺血水肿造成颅内压升高，引起代偿性血压增高；③神经内分泌系统的激活，包括交感神经系统活性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、压力感受器敏感性下降；④各种刺激如焦虑、紧张、缺氧、疼痛、尿潴留、失眠等引起的短暂性、反应性血压增高。血压升高多见于AIS发病后的24h内，随着缺血性脑卒中的病情缓解，脑血管调节功能恢复，脑卒中发病7d左右，部分患者血压降至发病前水平[1]。

1.2 血压与脑血流量（Cerebral Blood Flow,CBF）CBF是指每100g脑组织每分钟通过的血液量，与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差。在正常状态下，脑血管存在Bayliss效应，即平均动脉压在60～160mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，脑血管通过自身调节机制使CBF保持恒定。当血压低于平均动脉压的下限时，CBF迅速降低，导致脑供血不足；反之，当血压超过平均动脉压的上限时，脑血管被迫扩张，CBF急剧增加，导致或加重脑水肿[5]。

1.3 血压与缺血半暗带正常人的CBF为每100g脑组织50～55mL/min，当脑组织缺血，局部CBF低于每100g脑组织8～10 mL/min时，脑细胞电活动消失，Na+-K+-ATP泵衰竭，细胞结构破坏迅速死亡，发生不可逆损害。围绕缺血中心的脑组织，其CBF处于每100g脑组织12～20 mL/min，神经元处于静息状态，该区域的脑组织被称为缺血半暗带[6]。缺血半暗带可定义为脑血流量降低、氧摄取率增高、储备脑代谢率的区域。缺血半暗带的出现提示脑组织缺血后电活动消失，但跨膜电位仍存在，细胞结构仍完整保持，若缺血半暗带区域的脑组织得到及时的血流灌注，则可以使其向正常组织转化。缺血性脑卒中急性期机体通过升高血压维持血流灌注，并挽救缺血半暗带区域的脑组织，增加脑组织存活的几率。但是，当缺血半暗带组织灌注压高于一定的临界值时，可能出现出血转化、脑水肿加重，甚至损害其他靶器官等不良后果[7]。

2 急性缺血性脑卒中启动降压的血压阈值

2.1 血管再通治疗患者我国的AIS诊治指南[8]和血管内治疗专家共识[9]推荐，接受溶栓者，血压＜180mmHg/100mmHg；接受血管内治疗者，血压＜185mmHg/110mmHg。2013版AHA/ ASA指南建议[1]，控制血压＜185mmHg/110mmHg，并在治疗过程中维持血压＜180mmHg/105mmHg。由于缺乏高等级的研究证据，以上指南均为共识性推荐意见。目前有一项正在进行的大型国际化溶栓研究——改进高血压管理与溶栓治疗的卒中研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）[10]，旨在比较积极降压组（1h内将血压积极降至收缩压＜140mmHg～150mmHg，并至少维持72h）与标准血压控制组（按指南推荐将收缩压降至目标值＜180mmHg）对临床预后的影响，预计2016年可以得出结论，该研究的结果可能为急性缺血性卒中进行溶栓治疗的血压管理提供明确依据。

2.2 非血管再通治疗患者近年来，关于缺血性卒中急性期血压调控的大型临床研究结果相继发表，它们的启动降压阈值不尽相同。斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial，SCAST）对收缩压≥140mmHg的2029例患者，随机分为降压组与安慰剂组，在180d内血管事件和180d功能结局上，两组没有显著性差异[11,12]。中国急性缺血性卒中的降压试验（China Antihypertensive Trial in Ischemic Stroke，CATIS）和硝酸甘油在卒中中的疗效试验（the Efficacy of Nitric Oxide in Stroke，ENOS）研究方法类似，两者均纳入收缩压140～220mmHg的患者，随机分为降压治疗组和不降压组，结果显示，降压组和不降压组90d的死亡率及残疾率无显著差异[13-15]。卒中后继续或停止降压药物协作研究（Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensive Collaborative Study，COSSACS）则未考虑降压阈值，该试验选取正在服用降压药物的卒中患者，随机分为继续降压组和停止降压组，结果显示：继续服用降压药未能降低14d时的死亡或残疾，未能降低180d时的病死率或心血管事件发生率[16]。目前，国内外指南均不推荐在急性缺血性卒中的最初24h降压，除非血压＞220 mmHg/120 mmHg，或者AIS伴发急性心肌梗死、严重左心功能不全、主动脉夹层等。ENOS、SCAST及CATIS等新研究的主要结果均提示启动降压治疗未明显改善患者预后，ENOS试验的结果还提示继续降压组90d的Barthel指数变差，认知功能障碍的风险增加，卒中后肺炎的风险增加。以上几项大型临床试验均在指南之后，将为临床指南的具体建议提供有力的证据。

3 急性缺血性脑卒中启动降压的时间、降压幅度、达标时间

3.1 血管再通治疗患者对于AIS准备接受血管再通治疗的患者其早期血压管理仍不确定。Niaz Ahmed等[17]对11080例静脉溶栓患者分析得出，血压变化与预后呈U型关系，血压调控的最佳临床结果在 140mmHg～150mmHg。黄银辉等[18]对AIS静脉溶栓患者研究显示溶栓后2h及24h收缩压偏高是溶栓后出血转化的危险因素。徐安定等[19]对基底动脉尖闭塞行溶栓治疗的患者进行分析，显示高基线血压与早期不良预后相关。正在进行的ENCHANTED试验旨在评估与指南推荐的AIS溶栓治疗患者推荐血压＜180mmHg相比，进一步降压治疗使血压维持在140mmHg～150mmHg是否能改善患者预后。

3.2 非血管再通治疗患者ENOS的一个亚组分析显示6h内的降压比那些降压启动晚的病人效果更好[15]。CATIS的一个亚组分析提示患者发病后12h内不予降压治疗，而在发病24h后开始降压，90d的结局更好，差异有统计学意义[13]。由于以上两个亚组分析样本量少，且混合了脑出血患者，对于启动降压的时间，仍需要更大型的有良好标准的试验研究。2015年即将开始一项早期启动降压的试验，即硝酸甘油迅速治疗高血压脑卒中试验（Rapid Intervention with Glyceryl trinitrate in Hypertensive stroke Trial 2，RIGHT-2），其将降压治疗时限控制在发病4h内，旨在明确超急性期脑卒中降压治疗与预后的关系[20]。

目前，降压幅度及达标时间尚需结合临床判断。对于需要控制血压的AIS患者，指南推荐最初应缓慢（24h）降低收缩压15%，以避免显著血压降低导致脑灌注不足、神经功能恶化。美国国家联合委员会第7次报告（Joint National Committee，JNC7）推荐卒中时直至病情稳定或改善期间，将血压控制在中等水平（160 mmHg/100 mmHg）较为合适[21]。ENOS、COSSACS、SCAST及CATIS几项大型临床试验均显示，缺血性脑卒中急性期48h内降压治疗功能预后没有明显改善。SCAST试验脑出血[22]的亚组分析和颈动脉狭窄[23]的亚组分析均显示，急性期降压治疗功能预后没有改善，甚至存在一定风险。因而，对于缺血性脑卒中急性期降压治疗仍需谨慎。

相关证据表明，对于高血压脑出血患者，降压幅度与90d死亡相关，而非平均血压[24]。缺血性脑卒中是否存在类似现象，目前尚无相关证据。相比于降压治疗的目标值，降压幅度应受到更多的关注。将来对ENOS、SCAST及CATIS的数据分析亦可集中于降压幅度，明确其与不良预后的关系。

4 总结与展望

近年来，国际上关于缺血性卒中急性期降压治疗的研究都在不断深入。目前已有研究显示发病24h内进行降压治疗没有明显改善功能预后，启动降压阈值、启动降压时间、降压幅度和达标时间等仍缺少明确、有效、统一的方案。相比于降压治疗的目标值，降压幅度应受到更多的关注。ENOS、SCAST及CATIS等临床试验均在指南之后，ENCHANTED和RIGHT-2试验目前正在进行，以上几项试验的数据分析可集中于降压幅度与不良预后的关系，或许能为指南的更新提供更多的证据，为临床医师提供更完善的AIS血压治疗模式。

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R743.3(

2014-11-17）

A（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.06.015

☆ 江苏省卫生厅面上科研课题（编号：H201438）资助

* 南京医科大学附属南京医院神经内科（南京 210006）

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