剖宫产瘢痕部位妊娠并发大出血15例急救与分析

张丽君

剖宫产瘢痕部位妊娠并发大出血15例急救与分析

张丽君

目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠大出血的急救及治疗方法。方法 15例因剖宫产瘢痕部位妊娠所致阴道大出血和(或)腹腔内大出血患者, 根据主要出血部位不同, 将其分为阴道大出血组(8例)和腹腔内大出血组(7例), 对其临床资料进行回顾性分析。结果 15例患者中, 8例阴道大出血组患者3例经宫腔纱布压迫止血和5例经子宫动脉栓塞术后, 出血量均明显减少, 之后经甲氨蝶呤或米非司酮药物治疗及在B超引导下清宫, 效果明显, 仅1例开腹, 治愈率87.5%, β-HCG经治疗后4周内转阴；7例腹腔内大出血组患者, 均急诊行开腹子宫瘢痕部位妊娠物清除术, 均治愈, 术后β-HCG 2周内转阴。结论 根据剖宫产瘢痕部位妊娠所引起的大出血症状不同, 选择不同的急救及治疗方法, 可以提高患者的抢救成功率。

剖宫产；瘢痕部位妊娠；大出血；临床分析

随着近年来剖宫产率的逐渐上升, 剖宫产术后的并发症也越来越多, 剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是妊娠囊着床于剖宫产瘢痕部位, 属于异位妊娠, 是剖宫产术后常见的并发症之一。其主要危害是在CSP发展过程中并发大出血, 严重时需切除子宫甚至危及生命, 现就本院2010年1月～2013年12月收治的15例剖宫产术后瘢痕部位妊娠大出血需急救治疗的患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2010年1月～2013年12月收治的剖宫产瘢痕部位妊娠大出血患者15例, 年龄最小21岁,最大40岁, 平均年龄(28.0±3.2)岁；均有剖宫产史, 剖宫产次数为1～3次；入院前均未确诊CSP；入院后经询问病史或行相关检查排除可引起阴道大出血或腹腔内出血的其他合并症：如恶性肿瘤或肝、脾破裂等；15例患者中, 本次妊娠与前次剖宫产妊娠时间间隔最短5个月, 最长8年, 平均时间(3.2±1.5)年。

1.2 临床表现 15例患者入院后均有不同程度的休克表现,如：面色苍白、四肢湿冷、尿量减少、神情淡漠等, 均有停经史,停经时间50～65 d不等, 其中12例停经后有不规则阴道出血；8例有不规则阴道出血伴下腹部隐痛, 3例患者无明显症状,仅B超检查提示宫内妊娠；15例患者中, 5例入院前曾行人工流产术或清宫术, 术中出现阴道大出血, 经子宫及宫颈填塞后急诊入院, 2例有碰撞史, 3例有劳累史, 2例有同房史, 3例无明显诱因；15例患者入院时均出现阴道大出血和(或)腹腔内出血症状, 血压正常者10例, 需用多巴胺维持血压者5例, 行急诊B超提示瘢痕妊娠者10例, 提示宫腔积血或宫颈积血者3例, 提示宫外孕者2例。按照主要出血部位不同将患者分为阴道大出血组8例和腹腔内大出血组7例。

1.3 急救治疗 ①所有患者入院后均给予吸氧、静脉输液、止血、预防感染、急查血常规等基本治疗, 达到输血标准的给予输血。②按照出血部位不同, 阴道大出血组的患者行子宫宫颈压迫治疗或双侧子宫动脉介入栓塞治疗, 待阴道出血量减少后, 给予肌内注射甲氨蝶呤或口服米非司酮片治疗,结合复查B超及人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)结果, 决定是否行清宫术, 在8例阴道大出血患者中, 3例行气囊导尿管Folye宫腔压迫止血(24～48 h后取出), 出血量明显减少, 5例压迫效果不佳, 行双侧子宫动脉介入栓塞术, 术后阴道出血量均明显减少；之后8例患者均给予甲氨蝶呤或米非司酮治疗, 治疗后β-HCG均有不同程度下降, 其中3例妊娠囊自然脱落；4例β-HCG下降明显(>50%), 复查B超提示子宫瘢痕处无明显血流信号, 在B超引导下行清宫术, 均成功吸出妊娠囊；1例因β-HCG下降不明显(<15%), 复查B超提示瘢痕处血流信号丰富而行开腹子宫瘢痕部位妊娠物清除术。③腹腔内大出血组的7例患者入院后在备血的前提下均行急诊剖腹探查术, 术中均发现子宫瘢痕部位有不同程度破裂出血, 出血量在1000～3000 ml, 平均出血量(2000±150)ml, 4例妊娠囊突出于子宫瘢痕外, 3例附着于子宫瘢痕内, 7例患者均行子宫瘢痕部位妊娠物清除术, 之后修补子宫, 无一例子宫切除。

2 结果

15例患者中, 8例阴道大出血组患者3例经宫腔纱布压迫止血和5例经子宫动脉栓塞术后, 出血量均明显减少, 之后经甲氨蝶呤或米非司酮药物治疗及在B超引导下清宫, 效果明显, 仅1例开腹, 治愈率87.5%, β-HCG经治疗后4周内转阴；7例腹腔内大出血组患者, 均急诊行开腹子宫瘢痕部位妊娠物清除术, 均治愈, 术后β-HCG 2周内转阴。

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠指妊娠囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处, 是一种少见而危险的异位妊娠, 其临床表现为有短暂停经后不规则阴道出血, 常被误诊为难免流产、宫内早孕或宫颈妊娠［1］。剖宫产瘢痕部位妊娠因临床表现无明显特异性,故有些患者未能得到及时诊断及治疗, 从而延误病情造成大出血, 严重时需切除子宫甚至危及生命, 对女性的健康造成严重影响。CSP的发生发展有两种不同形式, 一种是妊娠囊种植在剖宫产切口的瘢痕处, 但倾向于向子宫腔内生长, 虽有继续妊娠甚至以后发展为正常妊娠的可能, 但如出现碰撞或跌倒等外力作用于子宫下段, 可能会造成妊娠囊从子宫壁上剥离, 因着床处子宫肌层多为瘢痕组织, 较为薄弱, 造成肌壁收缩不良, 断裂血管不易闭合, 出现阴道不规则出血,甚至突然大量出血, 造成血压下降、休克, 危及生命；一种是妊娠囊完全种植于子宫瘢痕处并向子宫外、腹腔方向生长。妊娠囊侵蚀子宫瘢痕部位, 随着妊娠时间的延长, 可突破肌层甚至浆膜层, 从而导致子宫瘢痕部位破裂引起腹腔内大出血。因此, 引起阴道大出血的CSP患者的妊娠囊多倾向于向宫腔内生长, 在治疗方面, 多采用双侧子宫动脉栓塞术或宫腔压迫法进行止血, 待出血明显减少后, 给予药物治疗促进胚胎死亡排出, 定期检测β-HCG水平和复查B超, 根据情况进行下一步治疗。本研究中, 8例阴道大出血患者, 通过子宫动脉栓塞或气囊导尿管Folye压迫止血后, 给予药物治疗, 效果较好, 治愈率达87.5%, 李钰、邵华江等［2,3］也证明了此观点, 仅1例开腹；而造成腹腔内大出血的CSP患者的妊娠囊则多倾向于向腹腔方向生长, 一旦子宫破裂大出血,常须急诊手术取出妊娠物, 同时修补子宫, 本研究中7例腹腔内大出血的患者入院后均行急诊开腹子宫瘢痕部位妊娠物取出术, 均获得成功, 无一例子宫切除。

综上所述, 根据剖宫产瘢痕部位妊娠引起大出血部位不同, 选择合适的急救方法, 可以提高患者的抢救成功率。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2004:1458.

［2］ 李钰.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血临床治疗分析.中国现代药物应用, 2013, 7(21):101-102.

［3］ 邵华江, 马建婷, 徐丽萍, 等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨.中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26(5):390-391.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.022

2014-08-07］

473000 河南省南阳医专一附院妇科