完全胸腔镜下体外循环心脏手术临床分析

丁军

完全胸腔镜下体外循环心脏手术临床分析

丁军

目的 探讨完全胸腔镜下体外循环心脏手术的临床方法及价值。方法 75例完全胸腔镜下体外循环心脏手术治疗的患者, 其中房间隔缺损修补术41例, 不全性心内膜垫缺损矫治18例, 二尖瓣置换术16例, 观察患者手术情况及术后并发症发生情况。结果 所有患者手术均顺利进行, 平均体外循环时间、升主动脉插供血管时间分别为(108.62±36.25)min、(42.55±21.16)min；术后胸腔闭式引流量为(223.26±135.98)ml；患者术后并发症发生率为13.3%。结论 完全胸腔镜下体外循环心脏手术安全可行, 通过加强体外循环的管理能够保证手术安全。

完全胸腔镜；体外循环；心脏手术

随着临床科学技术的不断发展, 微创心脏外科手术逐渐在临床兴起, 各类小切口心脏手术在临床出现, 腹腔镜辅助下医生可实现镜下与直视相结合治疗, 提高手术的准确性,有效减少术中损伤, 同时手术具有创伤小、切口小及术后恢复快等优势, 逐渐受到患者及医生的青睐［1］。作者对本院近年来收治的75例完全胸腔镜下体外循环心脏手术治疗患者资料进行观察, 以期对完全胸腔镜下体外循环心脏手术的价值进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年1月～2014年1月收治的75例接受手术治疗的心脏病患者, 其中室间隔缺损41例, 房间隔缺损25例, 部分房室管畸形3例, 二尖瓣狭窄伴关闭不全4例, 瓦氏窦瘤破裂2例。患者年龄2～50岁, 平均年龄(36.15±12.15)岁；体质量14～78 kg, 平均体质量(40.21±13.26)kg。

1.2 方法 常规麻醉、消毒后, 根据患者体质量插管(>30 kg患者插管取右侧股动脉、双极股静脉, ≤30 kg患者取右侧股动脉、单极股静脉)心脏大血管及胸腔内阻断带套管后, 经右侧腋中线肋间插入上腔静脉插管。第1切口(长度1～2 cm)取右腋中线第7肋间, 腹腔镜插入；第2切口(长度1～2 cm)

取右锁骨中线第4肋间, 入下腔静脉阻断带及手术操作器械；第3切口(长度2～3 cm)取右腋中线第4肋间, 放入上腔静脉阻断带、主动脉阻闭钳、冷灌针、上腔静脉插管, 行二尖瓣置换术患者此处切口长度约为4～5 cm。

患者均使用西京-87型鼓泡式氧合器, 预冲液包括血定安、贺斯、醋酸钠平衡盐、200 ml/L甘露醇、40 g/L NaHCO3、地塞米松, 患者心肌保护液采用冷晶体, 顺灌, 由主动脉根部进行, K+浓度控制在20～28 mmol/L, 保护液温度控制在6～8℃, 滚柱泵灌注, 流量控制在250～320 ml/min,冷灌量为100～2100 ml, 其中灌注3次患者1例, 灌注2次患者3例, 其余71例患者均灌注1次。体外转流中肛温为29.0～36.0℃, 鼻温为26.7～36.0℃, 灌注流量为1.37～2.80 L/min,平均灌注压为6.0～11.4 kPa。

2 结果

2.1 75例患者手术均顺利进行, 体外循环时间45～320 min, 平均时间(108.62±36.25)min；升主动脉插供血管时间20～120 min, 平均时间(42.55±21.16)min；患者术后胸腔闭式引流量30～2400 ml, 平均引流量(223.26±135.98)ml。

2.2 75例患者术后出现4例右侧气胸、6例二次开胸, 并发症发生率为13.3%。

3 讨论

相较传统开胸手术, 完全胸腔镜辅助下进行心脏外科手术优势如下：完全胸腔镜下手术时图像经二维图像放大, 能够为医生提供更为清晰的图像, 手术切口小, 对患者机体创伤较轻, 术中出血量明显减少, 减少了切口在外暴露的时间,术后切口感染等发生率明显降低［2］；患者术后输血量明显减少, 恢复较快, 经济负担明显减轻, 因此在临床受到患者及医生的青睐。然而完全胸腔镜下手术治疗同时存在一些缺陷,与三维图像比较, 手术视野不具有立体感, 同时手术术野较小, 临床操作难度较大, 术中需要在胸外打结, 之后需要将推结器推至胸内, 因此手术时间明显长于传统手术［3］。手术较为复杂, 对手术操作人员的要求较高, 术中操作不当极易造成心脏损伤或者大出血, 术中需要中转为常规正中开胸手术或者需要配合胸部小切口。同时临床常用的经右胸3孔胸腔镜手术在由右房切口操作时, 无法充分显露及处理右室流出道病变。

完全胸腔镜下体外循环心脏手术操作较为复杂, 同时体外循环及手术时间、转流时间较长, 国外相关报道显示与常规心内直视下转流时间比较延长1/4左右, 然而有报道显示患者主动脉阻闭时间及手术时间并未延长［4］。随着临床医学的不断发展, 体外循环技术不断成熟, 外科仪器的创新, 学术上公认的微创心脏手术可分为四级：Ⅰ级：直视状态下切口长度约为10～12 cm, Ⅱ级：在腹腔镜辅助下切口4～6 cm；Ⅲ级：完全胸腔镜辅助下切口为2 cm；Ⅳ级：机器人辅助下进行的微创手术。目前完全胸腔镜手术在临床使用最为广泛,微创效果已经为学术界认可, 然而作为新型手术, 术者需要学习时间及过程, 临床已有报道显示, 在对二尖瓣和三尖瓣置换术的患者进行完全胸腔镜治疗时, 早期及长期的手术效果与常规正中开胸手术基本相同, 对于二次手术治疗的患者,亦能有效减少心房颤动、心律失常等现象的发生。完全胸腔镜辅助下手术治疗, 患者胸廓结构不会受到损伤, 同时美容效果良好, 因此在年轻患者中更易被接受。

本次研究结果显示患者手术均顺利进行, 术后并发症发生率为13.3%, 由此可知, 完全胸腔镜下体外循环心脏手术效果显著, 术后并发症发生率较低, 然而本次治疗尚未对其远期康复情况进行追踪, 仍然需要进一步的深入研究。

［1］ 徐学增, 石广永, 陈亚武, 等.全胸腔镜下先天性心脏病手术1281例.中华胸心血管外科杂志, 2012, 28(4):195-197.

［2］ 杨剑, 徐学增, 金振晓, 等.小儿胸腔镜心脏手术所用静脉插管的改良设计.心脏杂志, 2008, 20(1):121.

［3］ 夏春秋, 仲崇俊, 王春战, 等.肥胖患者行全腔镜下心内直视手术的诊治体会.实用医学杂志, 2012, 28(22):3852-3853.

［4］ 乔衍礼, 倪良春, 郑善光, 等.完全电视胸腔镜下心脏手术108例.中华胸心血管外科杂志, 2012, 28(4):207-208.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.017

2014-09-16］

450000 河南弘大心血管病医院