社区和医院两级联动防治骨质疏松症的效果分析

邹 俊 朱红军， 袁晨曦 路 瀛 林 敏 陈奕佳

1.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006；2.江苏省苏州市姑苏区双塔街道社区卫生服务中心，江苏苏州 215006

骨质疏松症是一种全身性的骨病，以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征。2001 年美国国立卫生研究院（NIH）提出骨质疏松症的概念，他们认为其是以骨骼强度下降、骨折风险性增加为主要特征的骨骼系统疾病。骨骼强度集中体现在骨骼的两个最主要方面——骨矿密度和骨质量。骨质疏松症可发生于不同性别和任何年龄，但是多见于绝经后妇女和老年男性[1-2]。骨质疏松症可分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为三种：Ⅰ型绝经后骨质疏松症、Ⅱ型老年性骨质疏松症和Ⅲ型特发性骨质疏松（包括青少年型）；绝经后骨质疏松症通常发生于妇女绝经后5～10 年内， 老年性骨质疏松症则主要指老人70 岁后产生的骨质疏松， 而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明[3]。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松。有资料表明，普通人群中骨质疏松症患病率达20%，老年患者骨质疏松症患病率高达30%，但在临床实践中大多数医生对此却视而不见，以致大量患者被漏诊漏治[4-5]。本研究拟探讨社区和医院两级联动防治骨质疏松症的效果。

1 资料与方法

1.1 社区骨质疏松症信息数据库建立

2012 年3 月～2015 年3 月选择苏州大学附属第一医院附近的苏州市姑苏区双塔街道社区卫生服务中心作为研究场地， 利用计算机系统对该社区共计200 名居民建立个体健康档案，内容包括姓名、性别、年龄、职业、学历、住址、联系电话、诊断、生命体征、相关参数、目前健康状况等。 对于已经明显存在危险因素的居民，对其健康档案上做特殊标记，同时联系相应的医生，纳入重点宣教及干预人群，制订规范化的干预措施，安排专业人员2 名，负责收集、整理资料及健康讲座，发放健康教育手册，联系定期复查事宜，对骨质疏松症患者病情进行监控。

1.2 骨质疏松症筛查

安排骨科副主任医师1 名、助手2 名，负责骨质疏松症筛查，并同时负责对患者解惑答疑及行为指导。 本研究采用的骨质疏松症筛查指标为国际骨质疏松基金会（IOF）提出的骨质疏松1 min 测试法以及世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险评估计算法（FRAX）[6-7]。 IOF 骨质疏松1 min 测试法简便可行，有助于骨科医生对于患者骨质疏松症相关风险因素进行快速地初步评估。 FRAX 法是采用风险因素计分评估10 年的骨折概率，主要考虑的风险因素包括种族、年龄、性别、身体质量指数、吸烟、酗酒、开放性骨折史、糖皮质激素、风湿病、继发性骨折疏松和跌倒史。FRAX 法比较适用于从来没有接受过正规治疗的绝经后妇女和40～90 岁男性。

1.3 社区医院两级干预措施

各单位认真组织、精心安排、严格履行各自职责。所在医院克服自身人员紧张等困难，按照卫生局社管中心制订的年度支援工作表安排，选派业务精、责任心强的专家、 主任到社区站进行巡诊和健康教育宣传。区疾病预防控制中心健康教育所负责全区社区站健康教育内容的总体安排、 项目策划以及业务指导，并积极提供健康宣传资料3000 份， 进行200 份调查问卷。联系社区卫生服务中心想方设法抽调具有一定健康宣教经验的医务人员到社区站进行义诊和健教宣传，并提前对上下两级医务人员到社区站进行巡诊和健康教育的具体时间、社区站地点、健教人员、健教内容进行公示， 便于村民进行就诊和接受健康教育。通过对居民个体健康状况、心理特征、生活习惯、家庭、社会环境等多方面的评估，协助准确找出每一例患者疾病发病危险因素，有针对性的分批次地进行健康知识讲座，发放健康宣教手册，制订相关治疗计划。并在课后咨询、解答问题，给予对疾病认知有特殊需求的患者一对一的指导，同时发放“护骨爱心卡”，让群众在疾病需要时及时与医生取得联系。在健康宣教方法方面，由医院制订相关材料，在社区利用通知栏、电视电台、报纸、网络、新媒体等等制造氛围，让更多的人群重视骨质疏松症疾病的危害，了解疾病相关知识，积极参与到活动中来。 指导正确的生活和工作方式，纠正各种不良习惯，宣传预防胜于治疗的理念，让这种理念逐渐渗透到越来越多的人群当中，让更多的人能够自觉自律。 定期组织专家到各个社区坐诊，现场宣教， 同时邀请社区各级医护人员到医院观摩、听课、进修、学习、参与病例分析及讨论，给他们不同层次的平台进行锻炼，逐步提升专业技能水平。 对于一些骨质疏松症的高风险患者，可以给予骨质疏松症非药物预防，包括饮食（富含钙、蛋白质、维生素D 及低盐）、运动（适合个人强度和长期坚持）、日光照射等，尽量避免危险因素，如糖皮质激素和慢性疾病。 合适的抗骨质疏松药物是通过抑制骨转换率至正常范围或更低水平来显著降低骨折发生率，保护骨骼强度和更好的顺应性，其中以钙剂、维生素D、二磷酸盐最为重要，其他药物如降钙素、甲状旁腺素、选择性雌激素受体调节剂等可根据需要选用。

1.4 干预效果问卷调查

经过宣教和医院社区联合干预，在干预前以及干预6 个月后在社区活动中心利用每个月的周末，组织进行现场问卷调查填写。本研究在对文献进行梳理的基础上，参考了以往的相关研究，根据问卷设计的基本要求，结合骨折风险因素，编制了一份基础问卷，并经过骨科医生指正后，完成预测问卷。 在正式发放问卷之前，笔者对问卷进行了一次试测，被试者为苏州市姑苏区双塔街道社区居民，并对试测结果进行了初步的分析，针对个别问题的表述进行了修正，以便居民更好理解这份问卷，之后再次征询骨科医生意见和建议，进行了适当调整，形成最终的问卷。调查问卷的内容主要设计为居民流行病学基线资料、居民不良生活方式改善情况、骨质疏松症疾病干预因素知识掌握情况、骨质疏松症复发就诊情况等，设计提醒为选择题。对个体和群体的疾病危险因素的干预结果进行评估及分析。

2 结果

本次实验共发放问卷调查表200 份，其中填写完整的有效问卷188 份（94.0%），其中，男77 人，平均年龄（53.2±5.2）岁；女111 人，平均年龄（54.6±7.2）岁。对居民不良生活方式改善情况、骨质疏松症疾病干预因素知识掌握情况、骨质疏松症复发就诊情况等的问卷调查结果显示，居民在接受健康干预后不良生活习惯的人数干预前为101 人，干预后为68 人，下降33.2%；而对疾病重视的人数干预前为92 人，干预后为133 人，上升了44.6%；骨质疏松症知识知晓人数从干预前的97 人，上升到干预后的129 人，上升率为33.2%；骨质疏松症疾病复发就诊122 例，比之前的107 人上升13.9%。

3 讨论

对于骨质疏松症患者，由于骨量减少，骨密度下降，X 线片显示的光密度增加， 椎体与椎间盘之间的光密度差逐渐消失，脊柱横向骨小梁消失，纵向骨小梁稀疏或消失[8]。另外，骨骼密度下降、骨骼强度下降，致使形状改变，椎体呈扁平状、模状、鱼椎状，出现压缩性骨折的变化。 社区医生可以应用X 线摄片法进行骨质疏松症的筛查，可以对有骨质疏松危险因素患者进行平片检查，密切关注好发部位的骨变化情况[9]。虽然该方法诊断骨质疏松症的敏感性和准确性较低，只有骨量丢失30%以上才能显现出来，故对早期诊断意义不大，但X 线摄片可以观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。 相比较而言，FRAX 法能更好地定量反映骨质疏松症进展，但该方法也有缺点，忽视了个体差异、遗传因素、骨峰值、抗骨吸收药物以及环境因素，有条件者应进行骨密度（BMD）检查和骨生化标志物测定[10]。本研究中骨科医生采用X 片进行骨质疏松症筛查， 对于骨质疏松症风险度给予定量化分析。患者进入社区后，由社区医生根据分析结果进行针对性教育。 对于一些骨质疏松症的高风险患者，可以给予骨质疏松症非药物预防，进而更好地对骨质疏松症进行控制。

基层医院骨科与社区、团体建立骨质疏松症疾病防治联动体系非常必要， 自从本研究方案实施以来，受到了广大居民的普遍肯定。为此不断地增加人员配备，把范围扩大到更多的社区和企业，其作用不可小觑。 通过与医生面对面交流及方便快捷的电话咨询，让社区居民足不出户就能享受到医生的服务，同时对居民进行系统的健康知识讲座及行为措施、生活习惯的指导，更好地普及了疾病相关知识，转变了居民的思想观念，使居民认识到不良的生活方式对健康造成的负面影响，有利于社区居民自觉养成健康而且科学的生活方式，抵制不良行为，提高自控能力，同时这样也影响和教化着其身边的人们，这种连锁效应使全社会的医疗资源利用达到最大化程度，值得推广[11]。 本研究所在的社区属于城镇社区，居民文化素质普遍较高，对于自身健康也比较关注，因此对骨质疏松症的防控取得了一定的效果。但考虑到有一部分骨质疏松症患者生活在农村，文化程度还不够高，所以需要进一步研究如何提高这部分患者的预防意识。通过到社区卫生服务站开展健康教育，医务人员也感到健康教育工作的必要性和紧迫性。各二级医院和一级医院将充分利用各种医疗资源有计划、有目标地开展健康教育工作，使社区卫生服务站在现有条件下最大化发挥作用。

BMD 为诊断骨质疏松症的重要指标，引起BMD降低的病因较为复杂，几乎所有临床学科都可见到BMD 降低患者，另外目前临床各科所用的可降低BMD 药物超过10 类[12-14]。 这种复杂性可能也使得临床医生面对BMD 降低患者的病因诊断存在较多盲区，致使不少继发性骨质疏松与非骨质疏松性骨密度降低的患者被误诊为原发性骨质疏松症。临床上除了对骨质疏松症认识不足以外，对于骨质疏松症的管理也很不到位， 患者在骨折前就很少进行干预及防治。健康教育比较笼统和单一，已不能满足日益增多的骨质疏松症人群的健康需求，为了寻求骨质疏松症疾病有效的健康干预模式，需要对医院周边社区实施院区二级联动机制防治骨质疏松症，为部分社区及团体人群建立了健康档案，进行危险因素干预，并实施跟踪监控，从而有效控制骨质疏松症的发生率[15]。 积极对高危人群进行筛查，尽量做到早防早治，使患者最大获益。联动机制的建立有利于减少骨质疏松症疾病的发生率和发病率，提高救治率，全方位、动态地观察患者的病情变化及用药情况，大大提高了疾病救治的成功率[16-20]。本研究对居民不良生活方式改善情况、骨质疏松症疾病干预因素知识掌握情况、骨质疏松症复发就诊情况等的问卷调查结果显示，居民在接受健康干预后不良生活习惯下降，对疾病的重视程度上升，骨质疏松症知识知晓率上升，说明基层医院骨科与社区、团体建立骨质疏松症疾病防治联动取得了一定的效果，该结论与其他报道一致[21-24]。

综上所述，基层医院骨科与社区、其他团体等建立骨质疏松症疾病防治联动长效机制不仅普及了居民对骨质疏松症的认识程度，还普及了居民对骨质疏松症危险因素的防范性，更有利于居民养成良好健康的生活方式。 这样既可以有效降低骨质疏松症的发生率及发病率，还能充分保障广大居民的生存质量。

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