慢性肾脏病患者蛋白质-能量消耗的诊断与营养干预进展

董 梅 常美香 黄丽娅 翁 敏

1.昆明医科大学第一附属医院肾脏内科，云南昆明 650500；2.昆明医科大学第一附属医院临床营养科，云南昆明 650500

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）特别是终末期肾衰竭（end stage renal disease，ESRD）患者多存在营养不良和代谢紊乱。我国ESRD 的发病率和患病 率 逐 年 增 高，2002 年 已 增 加 至2.4/万[1]，ERSD 中30%～50%的患者表现出不同程度的蛋白质-能量营养不良，对CKD 长期预后具有举足轻重的地位，是患者低生存率、高病死率的主要原因之一[2]。 传统认为CKD 营养不良可能与患者饮食营养素摄入不足或蛋白质丢失过多有关，故称之谓“蛋白质能量营养不良；但近年来大量研究提示CKD 存在多种蛋白质能量代谢异常，其中骨骼肌和脂肪消耗是其最主要特征和核心环节， 故而2008 年国际肾脏营养与代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Meta-bolism，ISRNM）专家组提出采用“蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）” 来命名CKD 伴随的机体蛋白质能量储备降低（如蛋白质、脂肪含量下降）的“营养不良”状态，并制订了PEW 诊断标准。 本文就近年来国内外对PEW 诊疗领域的研究进展进行综述， 着重介绍营养干预。

1 PEW 的定义和最新诊断标准

PEW 是CKD 进展过程中伴随的体内蛋白质和能量储备下降的状态，临床表现为一组以营养和热量摄入不足、低身体质量指数、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗为特征的综合征[3]。患者通常伴随明显的消瘦、虚弱和疲劳感，出现肌无力、肌萎缩等相关症状，生活自理能力下降，容易合并感染或严重心血管疾病，影响患者生存质量，并增加死亡率及其他合并症危险。

2008 年ISRNM 根据新近的CKD 患者流行病学资料，明确定义了肾脏相关PEW 的诊断标准。其中包括生化指标、非预期的身体质量降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和/或热量摄入不足4 个方面， 并规定当患者在四组参数中有任意三组存在至少一项指标低于推荐值即可诊断PEW[4]。 具体指标如下：①血清生化指标： 血清白蛋白＜38 g/L、 血清前白蛋白＜300 mg/L（仅对维持性血液透析患者， 对于CKD2～5 期患者根据肾小球滤过率调整）、血清胆固醇水平＜1 g/L；②体重：基础体重指数＜23 kg/m2、3 个月内体重下降＞5%和/或6 个月内＞10%、体脂比例＜10%；③肌肉质量：肌肉消耗（3 个月内肌肉量减少＞5%和/或6 个月内＞10%）、上臂围下降＞同类人群上臂围中位数的10%、 净生成肌酐水平（受肌肉量及饮食中肉类量的影响）；④饮食摄入量：非故意低蛋白饮食，透析患者＜0.8 g/（kg·d）或CKD 2～5 期患者＜0.6 g/（kg·d）至少持续2 个月，非故意能量摄人量＜25 kcal/（kg·d）至少持续2 个月。

2 CKD 患者PEW 发生相关的主要因素

目前PEW 的确切机制尚不十分清楚， 有研究表明与疾病本身、透析相关因素以及并发症等[5]多方面因素相关，通过直接或间接作用影响蛋白质、能量代谢。疾病本身相关的因素包括：微炎症状态、食欲减退或厌食、能量摄入不足、能量消耗增加、胰岛素抵抗、内分泌紊乱、氧化应激、代谢性酸中毒。透析相关的因素：透析过程中营养物质的丢失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等。 并发症相关的因素：胃肠道功能紊乱、严重甲状旁腺功能亢进、抑郁等。

3 CKD 患者PEW 的营养干预

大量研究证实PEW 能增加CKD 患者的住院率和死亡率[6]。 CKD 患者的营养和代谢状况容易受很多因素影响，需联合多种方法来预防、治疗PEW，包括改善饮食营养摄入、合理治疗代谢紊乱、优化透析方案以及一些新的治疗方法：食欲刺激、抗炎、应用新的合成代谢产物等。大量的流行病学资料[7]表明，改善营养状态的血清标志物水平与提高生存率有密切的联系，但尚缺乏大型随机试验证实营养治疗与改善发病率、死亡率的关联性。营养治疗主要是防止蛋白质、能量摄入不足，通过合理的营养评估[8]、营养风险筛查以及正确的诊断，为患者制订安全、有效、依从性好的个性化治疗方案。

3.1 营养状态评估、监测

早期发现PEW 并准确判断其严重程度， 对临床治疗和估计预后十分重要，遗憾的是至今仍缺乏理想的单一指标判断PEW 并反映病情转归[9]。

3.1.1 物理学测量 ①身体指数：体重指数、中臂肌围、肱三头肌皮褶厚度等测量。此方法简单、方便，其中肱三头肌皮褶厚度可反映患者的皮下脂肪含量，中臂肌围能反映身体肌肉消耗程度（中臂肌围：男性24.8 cm，女性23.2 cm），测量值波动10%～20%为正常，降低＞20%但＜40%为轻中度消耗状态， 降低＞40%为重度消耗。 ②生物电阻抗仪和多能X 线吸收仪：可直接测定体内水分、脂肪含量和骨密度，但需要特殊仪器，价格昂贵。 ③功能学测定：握力测定。

3.1.2 综合营养评估 ①主观综合营养评估：包括体重改变、进食情况、胃肠道症状、功能异常及体检情况。虽然该方法粗糙、主观性强、误差较大，但因方法简单、无创、经济，易于开展，是国内专家治疗共识推挤的量表[10]。 ②改良主观综合营养评估是一种全量化的评分方法，较传统的主观综合营养评估法简单、敏感，对维持性血液透析患者有良好的营养评价作用，是一种有潜力的营养不良早期筛选工具。 ③营养不良-炎症评分，是由Kalantar-Zadeh 等在大量临床研究的基础上提出的。营养不良炎症评分在透析营养不良评分的基础上增加了身体质量指数、血清白蛋白水平和总铁结合力。 在美国已经有超过10 万例透析患者应用营养不良炎症评分评估PEW， 被认为是可以对PEW进行早期发现、准确评估和动态监测的较可靠评估方法。 对中国人群是否适用还需要大规模临床研究[11]。

3.1.3 生物化学指标 ①酪氨基酸代谢产物。②线粒体复合物和线粒体柠檬合成酶活性。③氧化应激的生物标记。 ④胰岛素样生长因子、 胰岛素生长因子结合蛋白是常用的蛋白能量营养不良的较早指标，测定简单方便，但并不稳定。⑤白蛋白和转铁蛋白：是临床常用的观察指标，测定简单可靠，但白蛋白易受炎症、体内容量负荷增多等影响，转铁蛋白容易受体内铁储备的影响[12]。

3.1.4 基础能量消耗 是临床医师及营养师们进行营养治疗的重要依据，充足的热能摄入有助于改善蛋白质平衡和临床症状，维持患者的营养状况，延缓患者病情发展[8]。

3.1.5 营养风险筛查 2002 年欧洲肠外肠内营养学会发表了一种新的营养评定工具（NRS2002），它可以结合人体测量、疾病严重程度、近期体重变化和营养摄入变化等四项指标，采用评分的方法，评分≥3 分作为营养不良风险的标准[13]。

3.1.6 监测 临床上可通过食谱调查法来监测患者的膳食摄入情况，临床上常用三天饮食日记法。 让CKD患者每个月做1 次3 d 饮食记录， 即将连续3 d 内（必须是2 个工作日加周末1 d）每天摄入的所有食物名称以及估算的重量完整地记录下来，由医护人员利用饮食分析软件计算出患者平均每天的营养摄入量，包括总热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物以及一些矿物质的重量，结合患者病情，指出其饮食实际摄入与饮食医嘱之间的差距，不断调整优化饮食结构。

3.2 蛋白、能量摄入量

2007 年Fouque 与Aparicio 荟萃分析7 项对照研究共计超过1400 例患者的数据， 结果显示每天减少0.2 g/kg 的总蛋白摄入能降低ESRD 的终点事件发生率约49%[14]。 因此，目前认为低蛋白饮食可以有效延缓CKD 进展，改善预后，但减少这类患者蛋白质摄入的安全性一直受到怀疑。 目前认为导致CKD 患者肌肉消耗的主要机制是蛋白质合成、分解的不平衡以及体力活动的减少[15]。 两项针对接受低蛋白饮食[0.6～0.8 g/（kg·d）]或极低蛋白饮食[0.3～0.6 g/（kg·d）]并辅以酮酸患者的安全性研究中无一例发生营养不良[16]。这为低蛋白饮食应用于CKD 患者提供了理论依据。CKD 患者合理应用低蛋白饮食不仅不会引起营养不良，反而有益于患者营养状况的改善。CKD 维持肌肉体积是控制PEW 的最终目标， 应保证营养物质摄入充足，现将CKD 患者的饮食推荐汇总[7]。 对于CKD 3～5期病情稳定的非透析患者予摄入蛋白0.6～0.8 g/（kg·d）（优质蛋白＞50%），能量30～35 kcal/（kg·d），可加用α 酮酸或必需氨基酸。 透析患者在透析过程中的炎症刺激，氨基酸和白蛋白丢失等都可促进蛋白分解。 在一次标准的血液透析治疗过程中，大约8 g 游离氨基酸被清除， 腹膜透析患者每天丢失1～3 g 氨基酸，发生腹膜炎时丢失量可进一步增加，导致PEW 的发生[17]。因此透析患者蛋白和能量摄入量分别为1.2 g/（kg·d）（优质蛋白＞50%）和30～35 kcal/（kg·d），可加用α 酮酸或必需氨基酸。在血液透析中心给高危患者提供高蛋白餐也是一种可行的方法。增加ESRD 患者蛋白摄入的同时磷的摄入也会增加。 流行病学调查结果显示，在维持性血液透析患者中，降低血磷和增加蛋白摄入能改善预后，反之临床预后差。所以，膳食推荐中增加蛋白质摄入时应考虑蛋白来源中磷的含量和其他高磷营养品[4]。加工食品中磷含量较高。一项小型随机对照（RCT）研究表明，蔬菜来源的蛋白质有利于CKD 患者血磷的控制[18]。

3.3 营养干预措施

当常规饮食不能保证充足的营养供应时，可通过加强饮食指导、口服营养剂或肠内营养、肠外营养等方式进行补充。

3.3.1 加强饮食指导 定期对CKD 患者进行营养、饮食及食欲全面评估[19]，给予患者必要的饮食指导，可增加机体蛋白质的合成，避免PEW 的发生。在实施饮食指导时，应当对患者的文化程度、对疾病知识的理解程度、经济状况等方面进行评估。 根据患者的基本情况（如年龄、性别、体重、身高等），临床特点（病史既往史、个人史、消化系统症状、透析情况等），制订综合且个体化的饮食指导内容， 包括每日摄入食物的质量、数量、热量、蛋白质含量、脂肪含量等。制订该饮食指导内容时，务必做到合理、具体、方便，使得患者有好的依从性，让患者认识到营养状况与预后的紧密联系。

3.3.2 口服营养剂或肠内营养支持 尽管有多种预防措施，但仍不能阻挡PEW 的发生，对高危患者需给予营养补充。 口服营养品可以改善血透患者的PEW，包括在家或透析中心的营养餐、氨基酸药品，治疗周期从3 个月到1 年不等[20]。 不能忍受口服营养剂补充的患者，如厌食症、抑郁可以选择鼻胃管、经内窥镜空肠造瘘管等管饲。一项纳入了18 项研究的META 分析[21]显示口服和肠内营养支持能显著提高患者生活质量，减少并发症并降低死亡率，改善白蛋白（使血清白蛋白平均上升0.23 g/dL）、 电解质水平， 增加饮食和体重。 最近一项大规模的观察性研究[22]认为与未给予营养干预的对照组比较，给予营养干预的维持性血液透析患者的血清白蛋白较高， 生存率明显高于对照组。尽管上述研究有一定的局限性，但是该研究指出了营养支持对改善临床预后的有利影响。

3.3.3 肠外营养支持 虽然肠内营养是最佳的途径，但是对不能耐受口服或肠内营养的患者肠外营养支持也是一种安全方便的方法。 多项研究[23]表明对于伴有PEW 的血透患者， 予透析肠外营养能显著改善患者的营养状态。 黄琳等[24]报道，肠外营养制剂主要有碳水化合物制剂、氨基酸制剂、脂肪乳剂、维生素制剂、全静脉营养制剂等。临床上主要采用经深静脉置管和经浅静脉置管两种营养干预措施，但是高昂的治疗费用以及护理的问题是透析肠外营养应用于临床实验的最大障碍。 使用氨基酸透析液对患有PEW 的腹膜透析患者进行营养干预，有不同的观点，一项代谢实验认为[25]使用氨基酸透析液是有益的，但是长期的RCT并没有得出相同的结论，患者明显改善了低白蛋白血症，但尿素氮浓度、代谢性酸中毒及尿毒症症状均增加了。 但总的来说，使用氨基酸透析液仍是腹透伴有PEW 患者的一项选择。

4 小结

PEW 在进展期慢性肾脏疾病中普遍存在， 且与患者不良预后密切相关，诊断可依据ISRNM 制订的国际标准。 PEW 的发生与炎症、代谢性酸中毒、激素水平紊乱、透析等相关。 早期筛查和系统评估有助于及时发现和跟踪随访PEW， 合理的营养治疗方案对PEW 的治疗干预有重要意义。 因此，有必要不断探索透析患者饮食状况，优化营养治疗方案，纠正营养不良及钙磷代谢紊乱， 提高CKD 患者的存活质量及生存时间。临床上应该将营养评估、监测作为CKD 患者诊疗的常规项目，尽早诊断和采取各种措施防治PEW，最终提高透析患者的预后和生存率。

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