肛肠病术后出血原因及治疗——肠易激患者肛肠病术后易出血

陈淑君

肛肠病术后出血原因及治疗
——肠易激患者肛肠病术后易出血

陈淑君

肛肠病术后出血是肛肠外科严重并发症之一, 发病率约占肛肠手术患者的0.5％～3.0％[1], 尤其是近年来肛肠手术的普及, 许多医院开展肛肠外科, 加之肛肠专科医院, 个体诊所均开展肛肠病手术治疗, 肛肠病术后出血较前增多, 根据近年来本院及外院转入本院肛肠病术后出血患者的诊治过程, 得出一些体会, 现具体报告如下。

1 出血的原因

经过查阅期刊文献, 有学者认为出血原因分为:解剖学因素、患者因素、医源性因素[2]。也有部分学者认为出血原因以局部因素为主, 较常见的有手术操作不当、切口损伤感染等[3,4]。

常见的出血原因暂且不谈, 作者就临床经验分析肠易激综合征患者肛肠病术后易出血的原因, 提醒广大肛肠病同行认识到肛肠病术后出血的复杂性。肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便形状异常、黏液便等为表现的综合征, 持续存在或反复发作, 经检查排除可引起这些症状的器质性疾病[4]。根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。

近几年在临床上观察到合并肠易激的肛肠病患者症状多表现为排气多, 但大便性状来说, 有的患者大便质软成形,1～2次/d, 有的大便干, 有的大便稀, 次数多。大便干或大便稀都会引起医生的重视, 给予相应药物治疗, 最不易引起肛肠科医生重视的出血患者就是大便质软成形这一类。因为查房时医生总爱问大便几次, 有没有便秘和腹泻的情况, 很少注意问排气多少的问题。但作者认为恰恰排气多是肛肠病术后出血的一个重要原因, 频繁的排气, 肠管蠕动的增加, 使直肠末端、肛管及肛周创面得不到充分休息, 以致于创面反复出血。至于排气多少的问题以患者的感受为主, 这类患者大多自诉排气较平时明显增多, 肠蠕动频繁。

2 出血的分类

作者认为肛肠病术后出血大致分为两种, 一种为持续性出血, 即短时间内肛管直肠持续出血, 经检查有明显出血点者。另一种为间断性出血, 即患者每天或几天出一次血, 量多或少, 经检查无明显出血点者。根据作者的临床观察, 合并IBS的肛肠病患者出血情况多属于后一种。

3 出血的处理

对于第一种出血, 显而易见, 缝扎或压迫出血点。对于第二种出血, 众多医生却束手无策, 患者因为反复出血, 质疑手术操作是否规范, 对手术医生失去信任, 极易酿成医疗纠纷。对于第二种术后出血, 作者根据临床治疗的经验, 提出治疗建议, 分享如下。

首先要细心, 详细询问患者病史。任何结果都是有原因的, 这一句充满哲学的话用到医学上也是很有意义的。只有详细了解患者的病情, 做出正确的诊断, 才能做出正确的处理。对待反复出血患者, 要详细询问病史, 了解出血前后患者有什么异常的感觉。患者术后胃肠道有无和平常不一样的表现, 作者遇到1例出血患者大便1～2次/d, 质软成形,但排气无数, 患者自以为正常, 但是没有告诉医生, 未曾引起重视。

其次, 确定治疗方案。治疗原则应是抑制肠蠕动, 减少排气。具体的治疗方案应是饮食调节, 应用益生菌药物、止血药物、收涩药物。此外要根据患者的病情制定个体化的治疗方案。刚才提到IBS有腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型,但患者实际病情并不是和教科书上的一致。

饮食调节方面。注意勿食生冷刺激之物、牛奶、水果、不易消化的肉类食物, 应给予温热类、易消化的食物。避免进一步刺激肠道, 以致于排气更多。药物应用：要根据情况选择用药, 具有中医理论实践经验的医生可根据患者的症状、体征及舌苔、脉象, 四诊合参, 开具中药。西医医生可根据自身经验开收敛固涩或润肠通便药物。益生菌类药物可双向调节肠道运动, 可以选择应用。止血药物可选择应用, 但不可时间过长。就作者临床经验分为以下几类并提出治疗方案。

腹泻型合并排气增多：这类患者治疗较为容易, 给予收敛固涩药物应用, 止泻的同时, 排气也会减少。便秘型合并排气增多：这类患者治疗较为棘手, 既要应用收敛固涩的药物, 又要注意勿收涩太过, 便秘加重, 运用中药时酌加润肠通便药物, 且治疗时观察患者大便情况, 及时调整收涩药和通便药的用量。大便正常合并排气增多型：这类患者治疗也相对容易, 收涩药物应用时勿太过就行。总之, 正确的诊断是正确治疗的第一步, 出血的原因复杂多变, 作者只是根据自己的经验详谈了其中的一类, 只要肛肠科同仁们临床上细心, 详细询问病史, 一定能找到出血的原因, 对症治疗, 才能收到事半功倍的疗效。

4 病案分析

患者男,21岁, 以“间断性便血2年余, 术后出血加重6 d”为主诉, 以“混合痔术后”为诊断入院。外院治疗经过：患者在某市中心医院行“混合痔外剥内扎术”, 术后每天大便时出鲜血, 量较多, 血色素低至5 g。外院处理措施：输注压积红细胞纠正贫血；应用止血药；流质饮食(牛奶、果汁、稀饭等)减少大便次数。结果依旧每日出血。专科检查：肛缘皮肤可见鲜红色血迹, 肛缘6点位可见一梭形术后创口,色淡红, 指诊及镜检因疼痛拒查。询问病史：患者每日大便1～2次, 质软, 但每日排气无数次, 自觉肠鸣较多。且术前有食生冷或辛辣刺激之物后易腹泻病史。处理措施：停止牛奶、果汁等易刺激肠蠕动药物的应用。四诊合参辨证后给予中药口服, 腹部艾灸传统疗法。配合益生菌类药物应用。结果：未用西药类止血药, 经治疗, 患者肠鸣减少, 排气减少, 入院第3天大便不再出血,5 d后出院。分析：辨证求因, 找到出血原因, 针对病因治疗, 出血问题迎刃而解。

[1]黄洪坤.痔疮术后出血的原因和处理.中国肛肠病杂志,1996,16(3):32-33.

[2]赫鹏, 闫争强, 张培达.肛门部手术后大出血的原因及防治.临床误诊误治,2006,19(1):36-37.

[3]黄乃健.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996:427.

[4]权开武.混合痔结扎术后出血不同原因分析.中国肛肠病杂志,2000,20(3):41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.043

2014-12-19]

450000 河南中医学院第一附属医院肛肠科