IABP患者实施管道护理预防非计划性拔管的探讨

李慧敏汪 涛董少红罗林杰刘华东麦爱欢

1.深圳市人民医院心内科，广东深圳 518020；2.深圳市龙岗区人民医院心胸血管外科，广东深圳 518172

IABP患者实施管道护理预防非计划性拔管的探讨

李慧敏1汪 涛2▲董少红1罗林杰1刘华东1麦爱欢1

1.深圳市人民医院心内科，广东深圳 518020；2.深圳市龙岗区人民医院心胸血管外科，广东深圳 518172

目的 探讨使用主动脉内球囊反搏（IABP）的患者管道护理，预防非计划性拔管的发生。 方法 对比我科2010～2013年间使用IABP患者的管道护理结果：2010年1月～2011年12月，对照组共有42例患者，年龄38～81岁，使用IABP时间48～ 384h，其中发生3例非计划性拔管；通过原因分析，找出管道护理及肢体约束等存在的问题，采取相应的护理措施后，2012年1月～2013年12月，实验组共有46例患者，年龄41～78岁，使用IABP时间24～336h，没有非计划性拔管的发生。 结果 对照组42例患者使用IABP时间48～384h，平均（163.45±27.26）h，发生非计划性拔管6例，事故率7.79%。研究组46例患者使用IABP时间24～336h，平均（168.73±31.52）h，无非计划性拔管病例，事故率0。两组应用IABP时间无显著差异（P＞0.05），但两组事故率有显著差异（P＜0.05）。 结论 完善约束处置及规范主动脉球囊反搏导管的固定能明显减少使用主动脉球囊反搏患者非计划性拔管的发生。

主动脉内球囊反搏；非计划性拔管；预防；护理

主动脉球囊反博术（intra-aortic balloon pump，IABP）是利用IABP与心脏的心动周期同步运行，引发有效的血液动力学变化，从而提高冠状动脉灌注量及减轻左心室做功、减轻心脏负荷的一种非药物治疗手段[1]。自使用以来，挽救了许多重症心脏病患者的生命。使用IABP期间导管的固定、患者的配合等是保证治疗效果及患者安全的重要环节[2]，我科通过讨论及实践，对使用IABP的患者进行了全面的管道护理，效果良好，把使用IABP的患者非计划性拔管的发生率降到“零”，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入病例均为我院2010年1月～2011年12月重症监护病房收治的心脏病患者，合计42例。其中男25例，女17例。患者的年龄在38～81岁之间，平均（61.3±5.6）岁。所有患者被收入重症监护病房均经其主管医师评估并为其置入IABP，且由护士执行日常护理。按照疾病种类划分，41例系急性心肌梗死，57例系不稳定型心绞痛。按照伴发病分类，24例并发急性左心功能衰竭、60例并发心源性休克、6例伴发室间隔穿孔。以上编入研究组。同时对我院2012年1月～2013年12月重症监护病房收治的46例心脏病患者病历资料实施回顾性分析。患者年龄41～78岁，平均（62.1±4.8）岁。按照病种划分，34例系急性心肌梗死，43例系不稳定型心绞痛。按照伴发病分类，16例并发急性左心功能衰竭、57例并发心源性休克、4例伴发室间隔穿孔。以上编入对照组。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究前期准备

1.2.1 质量控制（Q C）工作组的组建 由科主任领衔，护士长执行，亲自在科室护士中选拔精干力量成立QC研究工作组，制订并明确工作组各成员的分工细致及工作范围，制订工作组的具体工作及研究目的，通过借鉴同领域经验反复召开研究准备会议及科室医生共同参与的研究准备期扩大会议[3]，共同制定非计划性拔管的临床护理干预措施，而后对研究工作组成员按照制订的流程及方案进行严格培训，并最终应用于重症监护室实际临床。在研究开始后，工作组专门安排监察人员，对整个研究过程进行监察、审核、反馈、组织落实最新政策和方法、跟踪检验成果、进行学术总结等。遇到重大疑难攻关课题则提请科主任及护士长召开会议，进行集体研究和解决。

1.2.2 主动脉内球囊反博非计划性拔管因素总结探析 召开准备会议及准备期扩大会议时，全科室对既往非计划拔管病例的病历资料实施回顾性分析，并进行拔管因素总结，合计得出结论中，非计划拔管诱因涵盖以下4方面。（1）患者因素：患者及家属不重视意外拔管可能产生的风险，故拒绝应用约束手段、或未实施有效约束手段来遏制烦躁、躁动的特殊高危计划外拔管患者群。（2）操作因素：护理人员在为其实施IABP置入后未能有效固定置入物，其中包括导管缝线松动及敷料黏性、牢固度不理想。（3）工作态度因素：护理人员本身对非计划性拔管的风险不够重视，责任心差，未能保持高度的警惕性来对待计划外拔管高危患者存在的隐患，且交接班潦草草率、未能规范细致检查导管固定效果，或是护理人员业务水平及敏感度差，不能将非计划拔管高危人群及时锁定和认知，并对其及时采取有效的靶向手段来加强宣教、加强导管固定、加强巡视。（4）护理管理因素：科室由于工作繁忙、时间紧张，护理管理者未能将全科护士充分召集起来进行严格宣教和业务强化培训，同时并未建立计划外拔管的预防及补救干预流程体系。

1.3 护理方法

对照组患者均实施CCU常规护理，IABP置入后也仅实施基本看护护理。研究组患者则在QC工作组组织下实施靶向干预护理，具体流程如下。

1.3.1 护理评估 （1）患者一经IABP置入后，护理人员应对该患者实施非计划拔管的综合评估，并对其实施有效的标记识别，对此类患者及家属实施重点宣教、重点看护、重点监察、重点管理。高危人群包括高龄、烦躁不安、低灌注、意识模糊、阿尔茨海默病、拒绝理解配合或理解配合态度差[4]。此类患者在对术侧下肢实施充分约束的同时，必须实施上肢约束，并对家属充分告知和沟通，保障其知情权并在知情同意书上签字；（2）低位患者群也不应放任不管，需科学地实施下肢的保护性约束，而在其入睡前可酌情予以术侧上肢的轻约束，防止其在无意识状态下因置入物及导管引起的不适感而实施拉扯动作将管道带出；（3）在完成评估后，应密切观察其神志意识情况，并且随时沟通来观察其心态变化，一旦有变化则对其重新进行风险评估，一旦低危患者评估后升级为高危患者，则立即加强护理。同时，护理人员应密切观察约束效果，发现松动及时加强固定。躁动剧烈或行为过激的患者，则实施专人看护，以最严格尺度进行约束，并遵医嘱给予其镇静药。

1.3.2 导管固定护理 （1）摒弃以往只缝合鞘管的单针座[5]，还应将IABP导管的2个固定座合计4个针座一并在导管定位完成后实施缝线固定；（2）应用3M创口无菌敷料实施穿刺口固定，以穿刺口为圆心、下肢为轴半径实施胶带粘贴以充分固定，固定前需对IABP导管刻度、缝线固定牢固度、敷料覆盖处皮肤清洁干爽度实施检查。完成粘贴后则第一时间测试固定质量；（3）于伤口敷料边缘处应用30cm的3M抗菌手术膜细致强化粘贴，以进一步强化导管固定。

1.3.3 强化护理管理 严格强化交接班制度，护理人员在交接班时必须对所有置管患者实施重新评估，对管道位置、外露刻度、固定情况实施检查并记录在案；对管道连接处或约束器械发生的松动立即实施重新或强化固定。为患者实施翻身或换药等需改变体位的活动后需重新对管道实施检查，且操作时绝对避免管道压迫、弯折、扭曲、移位或牵拉。最后，需在患者床头悬挂字体醒目的“严防脱管”标志牌，并在IABP测压管道贴上醒目的“动脉导管、严禁触碰牵拉”标志，以强化医护人员及患者、家属的重视。

1.3.4 强化宣教护理 护理人员需向患者及家属普及疾病基本知识，并对IABP及其导管固定的重要程度实施严格传授，使其树立避免导管脱出的高度风险意识，认识到其可能带来的严重后果。同时，为其介绍预防导管移位和脱出的看护方式，同时耐心细致地沟通，使患者及家属对为了防止意外拔管所实施的导管固定和约束措施予以配合、支持和依从。同时，护理人员应加强巡视，及时询问其是否有不适感，以及时发现并进行合理化的缓解。而极个别必须实施强化约束而下级护士沟通无效、仍拒绝约束的患者及家属，则实施护士-责任护师-主管护师-护士长-主管医师-科主任的陆续递进层级沟通与宣教，最大限度地争取患者或家属的理解并同意实施约束。而科主任亲自沟通仍然无效者，则需开具风险自负责任书，交由患者或家属签字备案。

1.3.5 护理业务学习 科主任应委托护士长定期组织召开IABP非计划拔管风险干预强化会议，使全科工作人员对IABP非计划拔管的风险高度重视，并树立较高的责任心。同时，医护配合应顺畅完善，在强化护理执行的同时，也需要医生对IABP导管的缝线固定环节加以强化及检查。日常护理工作中，护士长及高年资主管护师应强化对一线基层护师及护士的管理指导，并经常进行随机巡视及抽查，尤其指导护士做好关高危患者与低危患者的评估标准，及时将患者风险程度进行重新评估和认知，同时，在发现其他问题是及时处理并召开会议强调和改进。最后，则不断丰富和完善IABP非计划性拔管的预防性干预及发生后的紧急护理配合流程，制订一系列应急预案。

2 结果

对照组77名患者使用IABP时间48～384h，平均（163.45±27.26）h，发生非计划性拔管6例，事故率为7.79%。研究组98名患者使用IABP时间24～336h，平均（168.73±31.52）h，无非计划性拔管病例，事故率0。研究组有9例患者或家属拒绝配合使用强化约束，签署了风险责任书，但所幸未发生非计划性拔管。两组应用IABP时间无显著差异（t=1.1664，P=0.1225），但两组事故率有显著差异（x2=5.7291，P=0.0167）。

3 讨论

本次研究中，QC工作组的建立是本次研究之所以获得预期目的的重要原因。QC工作组事先准备充分、培训完善，执行严格而彻底，在工作中秉持高度的责任心与安全意识，并能够有效地与患者及家属实施沟通，获得了绝大多数患者及家属的理解与配合。因此，本次研究中并无非计划性拔管事故的发生。虽然有极个别病例拒绝配合使用强化约束，但由于导管本身固定牢固，护理人员巡视细致、看护周到，因而能及时发现并消除隐患，使其顺利实施计划把关，避免了不必要的风险发生。

本次研究中，4例患者发生下肢皮肤压痕及红肿，经高年资护师检查发现其测压管三通开关被约束带反向压迫于患者皮肤上，正是因为三通开关固定薄膜窄小细长过长而小[6-7]而被迫固定该开关于皮肤上造成显著压迫所致。而后，研究小组及时讨论商议，并决定优化约束带固定方式，拓展固定薄膜的规格必须在20cm×15cm以上，同时，三通开关禁止用固定薄膜包裹，而用相对宽松的无菌纱布专门包裹这样就避免皮肤遭受严重的力学压迫[8-10]。最后，这4例患者压痕红肿即逐渐消失，直至顺利拔管。此外，有1例患者其导管固定缝线断裂，经上报其主治医师查验，认为是缝合时缝线抻拉过紧、打结松动或线头过短导致的，而后，医师召开了紧急会议强化了次问题，极大改进缝合技术、严格缝合规范，最终再无此类事件发生。

本次研究中，5例发生约束失败，系患者显著躁动使约束装置出现松动，而护士意识松懈并未对其仔细巡视检查而导致的，所幸及时进行处理，并对责任护士进行严厉处罚。9例患者其本人或家属拒绝接受约束，对其进行总结后发现，这些患者均为需要长时间卧床的高龄重患，无法早期撤管，因此，约束时间越长其耐受程度越低[11-13]，最终导致忍耐度到达极限，情绪爆发，强烈要求撤销约束，而家属或因心疼老人、或因不满长期约束管制，也最终坚持要求解除约束，经科室各级医护人员沟通后最终失败，只得在其签署风险责任书后为其解除约束，同时指派工作组对其更加重点进行看护，并遵医嘱给予其适量的镇静药。由于指派工作组成员工作细致严谨，且有镇静药物对其进行一定的控制作用，患者并未发生计划外拔管，最终顺利撤管。

综上所述，非计划性拔管虽然在临床上发生风险相对较高，但只要做好完善的医护配合，强化护理干预流程，上下同心、细致协作，可极大地避免非计划性拔管的发生。

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Study of canal nursing implemented on prevention of nonplanned decannulation in patients with IABP

LI Huimin1WANG Tao2DONG Shaohong1LUO Linjie1LIU Huadong1MAI Aihuan11.Department of Cardiology, Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China; 2.Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Longgang District People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518172, China

Objective To study the implementation of canal nursing in patients with intra-aortic balloon pump(IABP), to prevent the occurrence of non-planned decannulation. Methods To compare the results of canal nursing in patients with IABP from 2010 to 2013. 42 patients with IABP and 38-81 years old, who were selected as the control group from January 2010 to December 2011, were used with IABP from 48h to 384h, with 3 cases nonplanned decannulation. Through the analysis of cause, to find out the problem of canal nursing and limb-restraint and so on, to adopt corresponding nursing measures. While 46 patients with IABP and 41-78 years old, who were selected as the experimental group from January 2012 to December 2013, were were used with IABP from 24h to 336h, without non-planned decannulation. Results The average using time was（163.45±27.26）h, the accident rate was 7.79% with 6 cases non-planned decannulation in control group, while the using time was（168.73±31.52）h without nonplanned decannulation and accident in experimental group, the differences of the using time of IABP between the two groups was no statistical significance(P＞0.05), but the differences of the accident rate between the two groups was statically significant(P＜0.05）. Conclusion Perfect restrained disposition and normative immobilization of IABP catheter could obviously reduce the occurrence of non-planned decannulation.

IABP; Non-planned decannulation; Prevention; Nursing

R541.4

B

2095-0616（2015）08-88-04

2014-11-19）

▲通讯作者