喉罩通气下无痛支气管镜治疗的护理*

张爱兰 裴永菊 单海娟 潘金兵

(河南省人民医院呼吸科，郑州 450003)



·护理园地·

喉罩通气下无痛支气管镜治疗的护理*

张爱兰 裴永菊 单海娟 潘金兵**

(河南省人民医院呼吸科，郑州 450003)

本文报道2012年11月～2014年3月介入治疗中心性气道狭窄导致呼吸困难等症状48例的护理经验，全身麻醉，喉罩机械通气下经支气管镜应用氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)、高频电凝、高压球囊导管扩张及气道支架置入治疗。48例均获成功，无严重并发症发生。

中心性气道狭窄； 喉罩； 支气管镜； 护理

支气管镜检查和治疗由于有一定创伤性，局部麻醉下患者耐受性较差；无痛支气管镜虽可减少患者的痛苦[1]，但由于介入治疗时间长，仅给予麻醉药物可能会引起通气不足而增加并发症。全身麻醉下插入喉罩后进行支气管镜操作的创伤相对较小，同时呼吸道维持通畅，使操作顺利进行[2]。2012年11月～2014年3月，我院呼吸科行喉罩通气下无痛支气管镜治疗中心性气道狭窄48例，操作前给予充分的护理评估，操作中积极配合手术医师，操作后密切观察及时处理，均取得了良好的治疗效果，并发症少，现将操作前后的护理经验报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组48例，男36例，女12例。年龄18～74岁，(58.1±10.2)岁。均有程度不同的呼吸困难、喘息和咳嗽，咯血12例，发热5例。病程2～16个月。均行胸部CT和支气管镜检查，其中10例行气道三维重建CT检查，40例行增强胸部CT检查，进一步了解气道狭窄的性质、部位、程度、长度及其与周围血管的关系，并通过支气管镜下活检、刷检及胸腔积液检查或胸腔镜下活检等对所有病例进行病因学诊断。48例均为中心气道狭窄，包括肺癌38例(鳞癌32例，小细胞肺癌5例，类癌1例)，气管异物2例，肉芽肿性病变(包括结核)7例，脉管瘤1例。参考金发光等[3]的难治性中心气道狭窄标准判断为中心性气道狭窄，符合下列条件之一：①腔内新生物阻塞和腔外肿瘤压迫同时存在；②在中心气道的2个或2个以上部位同时发生狭窄；③单一部位的狭窄长度>2 cm，且直径<0.5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 喉罩插入[4]监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。缓慢静注芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀胆碱1.5～2 mg/kg，肌肉松弛后徒手插入喉罩并气囊充气，接麻醉机，挤压呼吸气囊，如胸廓起伏不明显，伴明显漏气，则退出重插。如胸廓起伏明显，无漏气或轻微漏气，固定喉罩，控制或辅助通气。

1.2.2 支气管镜下治疗 对于气道内阻塞者可先用电刀、氩气或冷冻进行肿瘤消融。对严重狭窄，如为外压狭窄，可用支架置入以扩张；如为内生阻塞和外压同时存在，可先消融内生阻塞肿物，扩大管腔后再支架置入缓解症状。对良性肉芽肿导致瘢痕致狭窄，先电刀切割狭窄环后反复进行高压球囊扩张，必要时支架置入以维持气道通畅[3,5]。氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)、高频电凝及电圈套治疗、高压球囊导管扩张及气道支架的置入方法分别参考文献[3,6,7]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 介绍支气管镜治疗的特点 向患者及家属说明操作的目的、方法及主要步骤，可能出现的并发症及相应的处理措施，并签手术同意书。让患者和家属知晓病情，对手术有充分的理解，有充分的思想准备；对不知晓病情的恶性肿瘤患者，可实行保护性医疗制度。如患者因长期患病而进食差，可给予高热量、高蛋白饮食，改善机体营养状况。术前禁食水>8 h，取下活动义齿。完善术前检查，包括血常规、凝血四项、胸部CT、心电图和血气分析，必要时动态心电图、超声心动图和肺功能以充分评估手术的安全性，做好必要的抢救准备。

1.3.1.2 器械准备 纤维支气管镜(Olympus公司BF-1T40型)、异物钳、注药导管、冷光源；麻醉机，喉罩，螺纹管及面罩，监护仪，负压吸引器；美国Cook公司生产的各种气腔成型球囊，高压枪泵；山东玉华公司生产的YHA-300氩气高频电刀、APC治疗仪；南京微创公司的金属支架和推送器；心电监护仪、吸氧装置、简易呼吸气囊，麻醉、抢救药品，静脉输液装置等。

1.3.1.3 药物准备 麻醉药品，包括利多卡因、咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼等；抢救药品，包括肾上腺素、甲泼尼龙、阿托品等。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 麻醉及插入喉罩的配合 患者仰卧位，保护双眼，防止液体滴入眼睛；吸氧，连接心电监护，监测心率、血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)；建立静脉通路，给予咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼麻醉；插入大小合适的喉罩，去除喉罩中间隔膜(便于气管镜反复进入)[5]，置入气管镜调整位置后固定；连接延长管，连接麻醉机，给予容量控制呼吸，设置潮气量、呼吸频率及吸呼比，据情况调整麻醉机参数。支气管镜通过三通连接管进行操作。

1.3.2.2 支气管镜治疗的配合及术中处理

(1)监测心率、血压和血氧饱和度，当心率>120次/min，血压≥160/90 mm Hg或≤90/60 mm Hg时，暂停手术。因气道狭窄极易发生缺氧，麻醉后对呼吸中枢影响及气道腔内介入治疗等刺激均可使SpO2下降，当SpO2<80%时，暂停操作并退镜，增加麻醉机的氧气浓度，待SpO2>92%再继续手术。如果反复出现SpO2下降，则停止手术。APC治疗时麻醉机的给氧浓度应控制在40%以下，避免在操作过程中产生电火花而引燃氧气导致气道烧伤。

(2)APC治疗后气道病变部位凝固坏死组织较多，电圈套摘除新生物后遗留有焦痂及坏死物，配合术者镜下反复应用异物钳钳取，清理焦痴及坏死组织，必要时给予冰盐水反复冲洗和吸引使操作视野清晰；若坏死组织体积过大不能通过活检孔道，可钳取后同支气管镜一起拔出。

(3)观察出血情况：根据出血的量及速度，局部反复注射冰盐水以清理视野，据血压及心率选择应用肾上腺素或凝血酶。

(4)支气管痉挛及低氧血症：术中观察气道变化，如气道收缩，可局部喷洒利多卡因，如不能控制，暂停操作，给予肌松药物或麻醉药以加深麻醉深度，待恢复安静后继续操作。

(5)心律失常：如患者原有心脏疾病、肌松不充分或支气管镜操作过程中刺激过于强烈等，均可发生心律失常，严重者出现心跳骤停。操作过程中应尽可能轻巧迅速，麻醉要充分。发生心律失常后立即暂停操作并观察；发生严重心律失常时，应用抗心律失常药物，并密切观察，直至缓解；如不能缓解或再次手术时再发，则终止手术。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 一般护理 患者完全苏醒，可主动咳嗽且痰液易可出，生命体征稳定后，拔除喉罩。患者平卧位或患侧卧位，头偏一侧，避免呕吐物、分泌物或出血导致误吸。因麻醉后吞咽和咳嗽反射均减弱，术后2 h方可进食水，无呛咳后进清淡、温凉半流质，如粥、面条，逐渐过渡到日常饮食。

1.3.3.2 咽部不适 术后可能出现不同程度的口、咽、喉部不适或疼痛，嘱患者避免多说话，避免剧烈咳嗽，术后2～3 d咽部不适等症状可自行缓解消失，必要时雾化吸入布地奈德水溶剂以缓解局部水肿，减轻症状。

1.3.3.3 咳嗽 患者可能有不同程度的咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈时可能导致气道痉挛引起胸闷，可协助患者翻身拍背，促进坏死组织排出，必要时给予雾化吸入布地奈德和特布他林以缓解气道痉挛，静脉应用糖皮质激素。

1.3.3.4 咯血 少量咯血或痰中带血可因创伤处愈合自行消失，无须特殊处理，但应嘱患者避免用力咳嗽，尽可能卧床休息，同时避免进食过热的水和食物，以免加重出血。如出血反复或持续，应寻找和分析可能的原因，据实际情况给予相应处理。

1.3.3.5 胸痛 轻微胸痛可动态观察，2～3天基本可自行缓解。如疼痛剧烈或持续不能缓解，考虑并发症可能，如支气管黏膜撕裂伤或气胸，及时告知医生给予相应处理。支气管黏膜撕裂伤主要是因为球囊直径选择过大、操作过程中压力过大、扩张时间过长等因素引起。术后密切观察患者有无气急、呼吸困难、发绀、胸痛等临床表现。

2 结果

2例气道异物患者气管镜直视下异物钳取出，症状即刻缓解；APC+高频电凝及电圈套治疗7例，APC+电圈套+支架置入治疗6例，APC+高压球囊扩张治疗5例，余28例单纯APC治疗，活检钳清除坏死组织，3天后再次清除坏死组织，必要时再次APC治疗，无严重并发症发生。

患者术后清醒后，2例气道异物患者症状完全消失，余46例患者的呼吸困难和喘息症状消失，21例仍有轻度咳嗽，10例仍有痰中带血。

3 讨论

气道狭窄，尤其是中心性气道狭窄的患者多存在不同程度呼吸困难，严重者可导致死亡。局麻或单纯镇静下行支气管镜下介入治疗，常由于患者紧张和呼吸困难无法配合，进行支气管镜操作时可能会引起通气不足、气道痉挛等并发症加重呼吸困难导致严重缺氧，部分患者根本无法耐受长时间的气道内操作，使操作无法继续[7]，支气管镜下介入治疗存在较大风险。而采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，可为术者提供足够的操作空间，并保证患者的通气功能[8]，可以显著降低治疗风险及难度。

本组于喉罩通气下经支气管镜下进行APC、高频电凝、电圈套、支架置入或高压球囊扩张以及异物取出等治疗，在术前做好细致的准备，术中给予准确到位的配合，术后密切观察病情等连续的护理下，48例中心性气道狭窄患者治疗后临床症状均得到缓解，且未发生严重并发症。可见喉罩下无痛支气管镜治疗在解决通气问题的同时，手术的安全性高，治疗效果好[4]。除常规的麻醉及内镜下护理外，结合我们的体会，尤其需要注意的护理有：①在APC治疗时提醒麻醉师调整麻醉机的给氧浓度(控制在40%以下)，避免在操作中引燃氧气导致支气管镜损坏和患者气道烧伤；治疗后提高麻醉机的氧浓度，避免患者缺氧。②在每次APC治疗后，取出导管时，要及时清理导管表面可能附着的坏死组织，保证导管头部通畅。③在应用圈套器治疗时，圈套时尽可能套扎肿物底部，套扎后要配合操作者轻轻收紧钢丝圈防止滑脱，直至病灶脱落。④在高压球囊导管扩张时要熟悉压力泵的操作，及时向球囊内注入无菌蒸馏水或放松球囊，避免操作时间过长，减少患者缺氧时间。⑤当患者完全苏醒且可主动咳嗽、生命体征稳定后协助麻醉师拔除喉罩，要求患者必须术后2 h等待咽喉部反射恢复后方可进食。⑥由于操作过程中支气管镜的反复进出，可导致咽喉部水肿，严重者可引起喉头痉挛，术后避免多说话和剧烈咳嗽，必要时雾化吸入糖皮质激素以缓解局部水肿，必须严密监测，如出现喉痉挛即刻给予气管插管。综上所述，喉罩通气下无痛支气管镜治疗是安全、有效的，有效和全面的护理配合是手术成功的保证。

1 杨奕尤,曾秋谷,陈必桂,等.无痛纤维支气管镜检查技术的临床应用.中外医学研究,2013,11(2):3-4.

2 卢燕珊，范子英，麦华玉.喉罩通气全麻下无痛电子气管镜检查的护理.现代医院,2011,11(1):87-88.

3 金发光,傅恩清,谢永宏,等.难治性中心气道狭窄的综合介入治疗.中华结核和呼吸杂志,2010,33(1):21-24.

4 王绍林,张 进,张 鹏,等.改良Proseal喉罩与改良普通喉罩在无痛纤维支气管镜检查中的气道管理.临床麻醉学杂志,2012,28(5):463-465.

5 陈应泰,李 运,黄宇清,等.电视硬质气管镜治疗复杂大气道疾病及其基本策略分析.中国微创外科杂志,2013,13(1):18-22.

6 李 运,李剑锋,刘 军,等.电视硬质气管镜治疗大气道良性肿瘤.中国微创外科杂志,2005,5(12):997-998.

7 林丽萍,刘予红,厉银平.喉罩通气全麻下经支气管镜高频电刀治疗中央型肺癌致气道阻塞患者的护理.护理学杂志,2012,27(6):20-21.

8 赵 熙,李成辉,贾乃光.喉罩在临床上的应用．中华麻醉学杂志，2001，21(8)：508-509．

(修回日期：2015-02-21)

(责任编辑：王惠群)

Nursing Care of Interventional Treatment Under Bronchoscopy with Laryngeal Mask-assisted General Anesthesia

ZhangAilan,PeiYongju,ShanHaijuan,etal.

DepartmentofRespiratoryMedicine,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China

Correspondingauthor:PanJinbing,E-mail:jinwu9636@126.com

【Summary】 We summarized the nursing experience of 48 cases of breathing difficulty and other symptoms because of central airway stenosis, who underwent interventional treatment under bronchoscopy with laryngeal mask-assisted general anesthesia from November 2012 to March 2014. The treatment included argon plasma coagulation (APC), high-frequency electric coagulation, high-pressure balloon catheter dilation, and airway stenting. All the 48 cases were cured successfully. No serious complications occurred.

Central airway stenosis; Laryngeal mask; Bronchoscopy; Nursing care

河南省科技厅个人科研基金项目(项目编号：122102310157)

R473.6

B

1009-6604(2015)07-0670-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.026

2014-12-09)

** 通讯作者，E-mail：jinwu9636@126.com