MTX局部用药与全身用药在联合米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床疗效对比

梁丹丹 章 芸 陈健华

MTX局部用药与全身用药在联合米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床疗效对比

梁丹丹 章 芸 陈健华

目的 对比甲氨蝶呤(MTX)局部用药与全身用药在联合米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠方面的临床疗效。方法 确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠的52例保守治疗患者, 随机分为观察组和对照组, 每组26例, 其中观察组采用MTX局部用药联合米非司酮治疗, 对照组采用MTX全身用药联合米非司酮治疗。对比两组的治疗效果。结果 观察组血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降至可行清宫术所需时间平均为(18.0±2.5)d, 对照组血β-HCG下降至可行清宫术所需时间平均为(23.0±3.8)d, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生率为11.54%, 对照组不良反应发生率为30.77%, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MTX局部用药联合米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠安全可靠,血β-HCG下降速度较全身用药更快, 效果明显, 缩短患者治疗时间, 且不良反应发生率比全身用药更低, 适合在基层医院临床上广泛应用。

剖宫产瘢痕部位妊娠；甲氨蝶呤；局部用药；全身用药；米非司酮

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)属于异位妊娠的一种特殊类型, 是胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处, 由于子宫峡部基层较薄弱, 加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力, CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭, 可发生致命的大出血［1］。由于我国国内剖宫产率较高, CSP的发病率逐年增加。对于早期妊娠患者一般采用保守治疗, 而对于保守治疗无效或清宫后大出血的患者, 则改行手术治疗。本文对近年来在本院治疗确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠的52例保守治疗患者, 分两组分别采用MTX局部用药联合米非司酮治疗及MTX全身用药联合米非司酮治疗, 治疗至血β-HCG下降≥90%后行清宫术, 观察并比较两组临床治疗效果及不良反应发生率, 现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2014年9月在本院治疗确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠的52例保守治疗患者, 年龄20～36岁, 均有既往子宫下段剖宫产史, 剖宫产次数1～3次,有6～14周停经史。治疗前血HCG 9208～113395 U/L。按治疗方法不同将患者随机分成观察组和对照组, 每组26例, 其中观察组平均年龄(24.5±6.2)岁, 对照组平均年龄(25.3±5.4)岁, 两组年龄、停经史及及剖宫产次数等一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。 治疗前均详细解释治疗方案并签署治疗同意书。

1.2 诊断标准 ①临床表现：均有既往子宫下段剖宫产史,此次停经后不规则阴道出血。②辅助检查：血HCG升高。所有患者入院前均行经阴道B型彩超检查, 其图像提示为以下几点：①宫腔内及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁, 超声下可见原始心血管搏动或仅见混合性回声包块；③膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 采用MTX局部注射杀胚治疗：术前嘱患者排空膀胱, 取膀胱截石位, 在B超引导下行经阴道前穹窿穿刺, 见孕囊中强回声光斑, 确定穿刺进入孕囊, 局部注射甲氨蝶呤注射液, 注射剂量为50 mg/m2, 见孕囊内充满浑浊液体, 提示注射成功, 退出穿刺针, 压迫止血。疗程间隔1周。每次MTX用药后第4天及第7天复查血β-HCG及孕酮水平。配合口服米非司酮, 服用方法为25 mg, 2次/d, 连用7 d。

1.3.2 对照组 采用MTX全身用药杀胚治疗：MTX注射液深部肌内注射, 剂量为50 mg/m2。疗程间隔1周。每次MTX用药后第4天及第7天复查血β-HCG及孕酮水平。同时配合口服米非司酮, 服用方法同观察组。

1.4 观察指标 两组均观察血β-HCG下降至可行清宫术(下降≥90%)所需时间以及MTX不良反应发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组血β-HCG下降至可行清宫术所需时间平均为(18.0±2.5)d(14～21 d), 对照组血β-HCG下降至可行清宫术所需时间平均为(23.0±3.8)d(21～28 d), 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组中3例出现轻度肝功能损害转氨酶升高, 不良反应发生率为11.54%, 对照组中6例出现轻度肝功能损害转氨酶升高, 2例出现口腔溃疡, 不良反应发生率为30.77%, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组行清宫术后全部治愈, 对照组有1例行清宫术后大出血改行手术治疗。

3 讨论

CSP是常见的剖宫产后远期并发症, 自Larsen和Solomon于1978年首次报道1例CSP之后, 随着近年来剖宫产率逐年增加, 该病的发病率也逐渐升高。目前该病的病因尚未完全明确, 倾向于认为该病与以下几项因素有关：①剖宫产切口感染、错位缝合等不良愈合, 瘢痕组织产生缝隙；②孕卵运行过快, 子宫内膜炎并子宫内膜受损, 内膜蜕膜及间质层发育不良、出现缺陷, 使受精卵着床, 滋养细胞不断生长并侵入自动的肌层, 甚至将子宫肌壁穿透, 同时着床后缺乏血供而导致绒毛向切口瘢痕处移植等［2］。除剖宫产外的其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道［3］,导致CSP的发生。另外, 许多行剖宫产的女性本身便存在子宫下段形成不良, 术后瘢痕部位更加难以愈合良好［4］。临床诊断主要方法为阴道超声, 有报道诊断准确率高达84.6%［5］。

为提高药物对CSP的妊娠囊作用效应, Seow等［6］用MTX直接注入CSP局部妊娠囊内并获得成功, 克服全身用药不能达到病灶的缺点, 增强疗效, 缩短病程, 并减少不良反应。近年来对于CSP倾向于保守治疗, 不但减少术中术后大出血的可能, 还可避免和减少子宫切除的风险。本研究中观察组血β-HCG下降至可行清宫术所需时间明显少于对照组, 且不良反应更少, 缩短了患者的治疗时间。观察组行清宫术后全部治愈, 对照组有1例行清宫术后大出血改行手术治疗。可见MTX局部用药联合米非司酮治疗CSP更有优势。

MTX常见的不良反应有肝肾功能损害、骨髓抑制、口腔黏膜或消化道溃疡、脱发、恶心呕吐、感染等。本研究中用药时间均在4周之内, 观察组中3例出现轻度肝功能损害转氨酶升高, 不良反应发生率为11.54%, 对照组中6例出现轻度肝功能损害转氨酶升高, 2例出现口腔溃疡, 不良反应发生率为30.77%, 相比之下MTX局部用药组不良反应更少。全部出现不良反应的患者反应相对较轻, 未出现骨髓抑制等严重不良反应, 考虑短期用药相对安全。治疗后随访, 所有患者在治疗结束后2周内肝功能恢复正常, 口腔溃疡消失。

综上所述, MTX局部用药联合米非司酮治疗剖宫产瘢痕部位妊娠安全可靠, 相比传统MTX肌内注射, 血β-HCG下降速度更快, 治疗效果明显, 缩短患者治疗时间, 且不良反应发生率更低, 尤其适合在没有介入治疗条件的基层医院临床上广泛应用。

［1］ 谢幸,苟文丽.妇产科学.北京:人民卫生出版社, 2013:58.

［2］ 曹玉君, 谢海燕.肌内注射与局部注射甲氨蝶呤联合超声引导清宫治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察.吉林医学, 2012, 33(34): 7409-7410.

［3］ 黄靖冰, 刘娟.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠诊断及治疗结果分析.中国妇幼保健, 2014, 29(6):869-871.

［4］ 高京海, 朱芝玲, 鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展.中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25(8):631-633.

［5］ Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology,diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6):1373-1381.

［6］ Seow KW, Huang LW, Lin YI, et al.Cesarean Scar pregnancy issues in management.Ultrasound Bbstet Gyneco, 2004, 23(3):247-253.

Curative effects comparison between local and systematic administration of MTX combined with mifepristone in the treatment of cesarean scar pregnancy

LIANG Dan-dan, ZHANG Yun, CHEN Jian-hua.
Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguan City Qiaotou Hospital, Dongguan 523523, China

Objective To compare the clinical effects between local and systematic administration of methotrexate (MTX) combined with mifepristone in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods A total of 52 diagnosed cesarean scar pregnancy patients under conservative treatment were randomly divided into observation group and control group, with 26 cases in each group.The observation group received local administration of MTX combined with mifepristone, and the control group received systematic administration of MTX combined with mifepristone.Curative effects of the two groups were compared.Results The observation group had average time of β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) decreased time for curettage was (18.0±2.5) d, and that of the control group was (23.0±3.8) d.The difference between the two groups had statistical significance (P<0.05).Incidence of adverse reactions was 11.54% in the observation group, and that was 30.77% in the control group.Their difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Local administration of MTX combined with mifepristone is safe and reliable in treating cesarean scar pregnancy, and it provides faster decreased serum β-HCG speed, more obvious effect, shorter treatment time, and lower incidence of adverse reactions than systematic administration.This method is suitable for wide application in primary hospital.

Cesarean scar pregnancy; Methotrexate; Local administration; Systematic administration; Mifepristone

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.018

2015-03-16］

523523 东莞市桥头医院妇产科