肺癌化疗后产单核细胞李斯特菌血流感染1例

王 珊，郭玉金

1 临床资料

患者，女，41岁，因右肺癌于2014年7月16—23日在我院行紫杉醇联合顺铂（TP）方案化疗，出院第2 天出现恶心伴呕吐，症状明显，伴右胸痛加重，于7月26日再次收入院，并给予对症止吐、止痛治疗。7月27日，患者无明显诱因出现发热，体温38.2℃，仍伴恶心呕吐，血常规示：中性粒细胞比例0.895，余正常。给予物理降温及复方氨林巴比妥、地塞米松退热治疗后，体温逐渐降至正常。7月28日，患者夜间仍有恶心呕吐，持续发热，体温最高39℃，抽取血培养。体格检查无阳性体征。实验室检查示：C 反应蛋白162.41 mg／L，白细胞8.88×109／L，中性粒 细胞比 例0.814，降钙素原1.36 ng／mL，中性粒细胞杆状核比例0.07。综合患者症状及相关实验室检查分析，考虑存在细菌感染，但感染部位尚不明确，经验性给予注射用头孢曲松钠2 g 静脉滴注每天1次。7月31日，患者体温仍波动在39℃左右，伴头痛明显。行颅脑MRI示脑内多发异常信号，考虑脑转移瘤可能。胸部CT 未见明显感染灶，血常规示：单核细胞1.09×109／L，单核细胞比例0.137，余正常，降钙素原0.44 ng／mL。双部位血培养均为产单核细胞李斯特菌（Listeria monocytogenes），药敏结果对头孢曲松耐药，对青霉素、氨苄西林、红霉素、万古霉素、氯霉素敏感，故停头孢曲松，给予青霉素400万u 静脉滴注每6小时1次。8月5日，经青霉素治疗第6天，患者体温呈逐渐下降趋势，体温最高37.5℃，间歇使用吲哚美辛栓退热。经青霉素治疗14 d后，患者体温逐渐降至正常。血常规报告：白细胞4.21×109／L，中性粒细胞比例0.551，单核细胞0.38×109／L，单核细胞比例0.09。血培养阴性，准予出院。

2 讨论

产单核细胞李斯特菌属于细胞内寄生的革兰阳性杆菌，是一种重要的食源性致病菌，可通过污染肉类、蔬菜、方便食品、生海鲜、未经巴氏杀菌的奶制品、软奶酪等被人类摄取而引发李斯特菌病（listeriosis／listeria disease）［1］。据报道，该病的易感人群主要为孕妇、65岁以上的老年人及其他免疫功能低下者（如肿瘤、接受器官移植、艾滋病、糖尿病及慢性肝功能受损患者）［2］。李斯特菌主要通过小肠上皮细胞入侵，其潜伏期为3 d至3个月［3］，若免疫系统不能将之有效的清除，便可引起脑膜炎、血流感染和单核细胞增多等［4］。经询问该患者无明确进食不洁食物的情况，考虑其发病可能为化疗后胃肠道黏膜受损且免疫功能低下所致。该患者在入院第2天无明显诱因出现发热，相关实验室检查提示存在细菌感染，体格检查未发现明确感染灶，因此初始选择抗菌谱较广的头孢曲松进行抗感染治疗；但起病初，以地塞米松作为退热药应用很不恰当。李斯特菌病发病率低，但病死率高，各国报告的病死率为20%～50%［5］。所致血流感染病死率更可高达60%［6］。早期诊断是李斯特菌感染治疗的关键和前提。且由于该菌感染所致脑膜炎和血流感染的临床症状与其他细菌性脑膜炎和血流感染的临床表现几无差异，因此必须依靠血培养或脑脊液细菌培养阳性才能确诊［7］。该患者在给予头孢曲松经验性抗感染治疗前即规范留取血培养标本，在头孢曲松治疗3 d症状无明显改善时，即能根据血培养结果及时调整抗感染治疗方案，是患者病情能够较快控制并治愈的关键。但对于患者曾出现的恶心、呕吐症状，究竟是化疗后的迟发性胃肠道反应还是脑膜炎的症状，由于患者拒绝行脑脊液检查而无法明确原因，这也是本例患者治疗过程中欠缺之处。但临床医师应重视免疫受损者中李斯特菌感染易致脑膜炎的可能，如考虑不能除外脑膜炎时抗菌治疗疗程宜长，至少3周以上。目前李斯特菌感染的治疗仍以青霉素或氨苄西林为首选，可单独使用或联合氨基糖苷类，青霉素过敏者可首选甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑［8］。李斯特菌对头孢菌素天然耐药，这也是初始治疗给予头孢曲松后患者症状无明显缓解的原因。通过该例患者的诊治，提醒我们今后在临床上若碰到类似免疫功能受损、有持续发热、单核细胞增多且应用头孢菌素类治疗效果欠佳的患者时，要考虑感染李斯特菌的可能性。

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