腹腔镜下修补胃及十二指肠溃疡穿孔疗效的研究

任庆华

腹腔镜下修补胃及十二指肠溃疡穿孔疗效的研究

任庆华

目的回顾性分析腹腔下行胃及十二指肠溃疡穿孔修补的疗效。方法30例行腹腔镜下修补的胃及十二指肠穿孔患者, 观察并记录其手术时间、出血量、排气时间及并发症情况。结果患者均在30 min内完成手术, 出血量＜10 ml, 手术后次日下床活动, 排气时间＜20 h, 手术后患者无腹腔脓肿、缝合口漏等并发症, 患者均在手术后6 d进流食, 手术后第7天拔除腹腔引流管后出院。结论腹腔镜下行胃及十二指肠溃疡穿孔修补术, 手术创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少, 值得推广应用。

腹腔镜下修补；胃及十二指肠穿孔；疗效

上消化道溃疡合并穿孔是常见病, 尤其是年轻人更为常见。患者一般有多年溃疡病史, 反复上腹部疼痛不适, 突发上腹部疼痛, 很快蔓延至全腹, 早期因胃液刺激出现剧烈腹痛呈板状腹, 几小时后因渗出液增多逐渐出现细菌生长, 如果不能及时诊治, 可能出现腹腔脓肿、感染性休克而危及生命[1]。以往常规剖腹探查, 行溃疡修补、腹腔冲洗、引流,因剖腹手术创伤大、患者恢复慢及并发症多等, 已经很少应用, 现在临床广泛应用腹腔镜微创方法修补胃及十二指肠溃疡穿孔并行腹腔冲洗[2]。本研究主要针对腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补治疗效果进行评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年6月～2015年6月收治的行腹腔镜下修补的30例胃及十二指肠穿孔患者, 其中男21例, 女9例, 年龄18～55岁, 患者既往有多年溃疡病史, 突发上腹部疼痛, 腹痛很快蔓延至全腹, 腹部数字化X线摄像系统(DR)提示膈下游离气体, 少数患者行腹部DR检查未见膈下游离气体, 行上腹部CT均确定膈下及肝下有游离气体, 发病时间1～10 h。其中25例为十二指肠球部前壁溃疡穿孔, 5例为胃窦前壁溃疡穿孔。患者手术前检查均未发现心、肺功能异常。

1.2 方法 患者手术均予胃肠减压, 行静脉复合麻醉, 手术部位取脐孔上缘1.5 cm长弧形切口, 建立二氧化碳气腹, 腹腔压力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 用2把布巾钳提起脐缘皮肤, 防止损失肠管, 置入10 mm套管作为观察孔, 置入腹腔镜观察腹腔, 见肝下及右侧结肠旁沟有脓苔及胆汁、食物残渣, 确定为胃或十二指肠穿孔后, 取脐与剑突的连线中点纵行切开皮肤约1 cm, 置入10 mm套管作为操作孔, 右侧腋前线与平脐连线交点置入5 mm套管作为操作孔。探查腹腔, 吸引器吸出腹腔漏出液, 如果为胃穿孔则取少量溃疡口组织行手术中病理活检, 如果手术中病理活检结果提示为胃癌则中转开腹手术。5例胃溃疡患者手术中病理活检均为良性病变, 确定穿孔位置, 4号丝线间断全层纵行缝合1～2针,大网膜覆盖。如果穿孔时间较长穿孔周围组织水肿较重造成缝合困难, 则选择距离穿孔边缘＞5 mm全层缝合, 注意避免缝合对侧组织, 缝合完毕后检查是否有渗漏情况, 温盐水冲洗腹腔至澄清, 置肝下引流管1枚自右侧腹壁引出, 逐层缝合手术切口, 无菌敷料包扎。

2 结果

患者手术均在30 min内完成, 出血较少, 均＜10 ml, 30例患者手术后均在手术后次日下床活动, 排气时间20 h, 患者手术后未注射止痛药物, 手术后均给予肠外营养支持, 抑制胃酸, 抗炎、补液治疗。30例患者于手术后第6天进流食,患者进食后无不适。患者手术后均无腹腔脓肿及胃瘫等术后并发症发生。手术后第7天拔除肝下引流管并拆线出院。

3 讨论

胃及十二指肠溃疡合并穿孔为多发病、常见病, 尤其在青年人中多见, 也可见于中老年人, 40岁以上患者注意鉴别胃癌合并穿孔, 所以手术中如果发现胃穿孔均行手术中病理活检, 如果为胃癌合并穿孔未见腹腔转移者应该中转开腹行胃癌根治或姑息切除以延长患者生存期。胃及十二指肠溃疡穿孔多与胃酸过多有关, 其他因素有生活不规律、暴饮暴食等。胃及十二指肠溃疡穿孔患者以往多有长期上腹部疼痛病史, 多与进食有关, 反复发作, 患者突发上腹部疼痛, 呈刀割样痛, 腹痛很快蔓延至全腹, 因腹膜受到强烈刺激而呈板状腹, 患者不能腹式呼吸、不能活动。诊断大多患者可通过腹部DR检查发现膈下游离气体, 少数患者因穿孔较小, 漏出气体较少很难发现膈下游离气体, 可通过上腹部CT检查发现肝下少量游离气体而明确诊断。以往胃及十二指肠溃疡穿孔诊断明确后采用剖腹探查术[3], 手术中行溃疡穿孔修补及腹腔冲洗引流, 因创伤大, 腹腔器官暴露时间长及手术时间长、患者恢复时间长, 且因开腹手术切口较大, 手术后远期发生粘连性肠梗阻机会较多等缺点[4], 逐渐被腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术所取代。腹腔镜下行胃及十二指肠溃疡穿孔修补优点有：①腹腔镜手术创伤小、手术后恢复快。②腹腔镜下胃及十二指肠溃疡穿孔修补术中及手术后并发症少。③腹腔镜下溃疡修补术操作难度小, 容易掌握、容易推广。但腹腔镜下行胃及十二指肠溃疡穿孔修补术也有局限性,有以下情况建议行开腹修补术：①患者既往有腹部手术病史,因腹腔已经形成广泛粘连, 行腹腔穿刺时容易损伤肠管, 另外腹腔粘连, 不能彻底冲洗, 容易形成腹腔脓肿；②患者穿孔时间较长, 如超过10 h, 尤其为餐后穿孔, 腹腔脓肿已经形成, 因漏出物较多, 腹腔镜下冲洗不充分, 容易形成腹腔脓肿, 或因穿孔时间较长, 穿孔周围组织水肿明显, 镜下缝合困难；③长期胃溃疡病史, 怀疑有恶变的患者；④高龄, 心肺功能较差不能耐受高腹压的患者；⑤不能确定患者消化道穿孔部位的, 如阑尾穿孔, 因不能充分冲洗腹腔容易形成腹腔脓肿[5]。

综上所述, 腹腔镜下行胃及十二指肠溃疡穿孔修补术有创伤小、手术时间短、恢复快、手术后并发症少等优点, 且技术简单, 容易掌握和推广。但它仍有一定的局限性, 不能盲目的追求微创而忽略了手术适应证。

[1]师玉海, 李一杰.腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的近期疗效观察.实用临床医药杂志, 2012, 16(15):62-64.

[2]林鸿彪, 刘琪, 梁欣, 等.腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术58例疗效观察.实用临床医药杂志, 2012, 16(19):61-63.

[3]王健, 张文伟, 林波, 等.腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术的临床应用.腹腔镜外科杂志, 2012, 17(1):50-52.

[4]李兴, 朱永.腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术疗效分析.安徽卫生职业技术学院学报, 2014, 13(4):66.

[5]刁宁志, 朱安东.腹腔镜下胃与十二指肠溃疡穿孔修补术的体会. 中华胃肠外科杂志, 2006, 9(1):25.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.038

2015-07-07]

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