脑动静脉畸形破裂出血患者显微手术治疗评价

张义 王宇 李俊

脑动静脉畸形破裂出血患者显微手术治疗评价

张义 王宇 李俊

目的分析研究显微手术治疗脑动静脉畸形破裂出血患者的临床效果。方法68例脑动静脉畸形并出血患者为研究对象, 结合文献对患者的临床资料进行分析。结果所有患者均进行了畸形血管团显微切除手术, 其中60例为全切除, 8例为次全切除, 无手术死亡。术后严重脑梗死死亡3例,再出血自动出院死亡1例。其余64例门诊随诊6～12个月, 根据格拉斯哥预后评分(GOS)良好31例,轻度残疾18例, 中度残疾10例, 严重残疾3例, 植物状态2例。结论采用显微手术切除畸形血管团是根治脑动静脉畸形、预防出血的可靠方法, 其可以明显降低致死、致残率, 提高治愈率, 具有较好的临床应用价值。

脑动静脉畸形；破裂出血；显微手术

脑动静脉畸形(AVM)是先天发育异常的局部脑组织中,缺乏毛细血管结构, 使部分脑动脉与脑静脉之间直接相通,从而引起脑血流动力学紊乱逐渐形成的含有动脉及静脉、管腔大小不等的错综扭曲扩张的畸形血管团。AVM一旦破裂,病情危重, 若得不到及时有效的救治, 有导致死亡的危险[1,2]。本院2013年6月～2014年6月采用显微手术治疗AVM并出血患者, 取得较好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例AVM并出血患者, 其中男39例,女29例, 年龄12～71岁, 平均年龄(53.2±6.4)岁； 68例患者中伴癫痫发作18例；发病至入院时间4～30 h；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分10例, 6～8分35例, 9～12分14例, 13～15分9例；术前昏迷33例, 嗜睡、意识模糊14例；偏瘫7例, 偏身感觉障碍5例, 偏瘫伴偏身感觉障碍4例。

1.2 影像学检查 入院后所有患者均行急诊头颅CT扫描检查。其中顶叶24例, 颞叶21例, 额叶13例, 枕叶10例。全部患者中血肿破入脑室7例。根据多田公式计算血肿量[3]：血肿量(ml)=(长×宽×厚)/2。68例患者颅内血肿量＜30 ml者34例, 30～60 ml者21例, 61～80 ml者13例。术前除6例因病情不允许未行脑血管造影检查, 其余患者均行脑血管造影检查确诊为脑动静脉畸形。

1.3 治疗方法 采用全身静脉吸入复合麻醉, 根据出血位置选择手术体位, 枕叶出血采用侧卧位, 小脑出血采用俯卧位。尽量使血肿(病灶)位于术野最高处[4]。打开硬膜后显微镜下操作。在血肿最接近皮质处打开2～3 cm皮质。首先尽快清除部分血肿, 达到减压目的。沿血肿边缘清除血肿,使血肿与皮质分离, 保护好脑组织。清除血肿过程中可见团状畸形团。观察供血动脉及回流静脉方向, 若畸形团较小,可完全切除。否则止血后结束手术。术前脑疝患者去骨瓣减压。幕下出血均去骨瓣减压。出血破入脑室需脑室外引流。

2 结果

本组除8例病变累及脑干的患者有部分畸形血管残留外, 余60例畸形血管团均完全切除；本组术后全部存活, 无手术死亡病例。术后严重脑梗死死亡3例, 再出血自动出院后死亡1例。其余64例门诊随诊6～12个月, 根据GOS预后评分良好31例, 轻度残疾18例, 中度残疾10例, 严重残疾3例, 植物状态2例。

3 讨论

AVM破裂出血是神经外科的常见急症之一, 占非高血压性自发性脑出血的19%, 其中以颅内出血为首发症状者占30%～55%, 出血后病死率可达10%[5,6]。结合本组病例, 作者认为彻底的显微外科手术治疗是较理想的方法[7]。李文[8]通过探讨显微手术治疗急性期脑动静脉畸形破裂出血的临床效果, 得出结论, AVM患者的预后与出血量、出血位置相关, 争分夺秒进行急诊手术治疗, 可改善患者的预后。林其昌等[9]回顾性分析51例大脑中动脉(MCA)动脉瘤的临床特点、影像学特征、手术方法及预后。结果按照GOS评分, 其中5分29例, 4分11例, 3分4例, 2分2例, 1分5例。预后较差者主要为Hunt-HessⅣ、Ⅴ级者, 说明及早而准确诊断动脉瘤, 熟练掌握手术时机及显微操作技术能够提高颅内动脉瘤疗效, 针对不同的病情采用不同的手术方法与策略, 术中保护MCA及保持周围相关血管的通畅是手术的关键。此外, 对于采用显微手术治疗小脑AVM伴出血时, 应注意术野要显露充分, 这样利于观察病变的全貌及能更好的找到供血动脉；分离血管时应注意保护周围脑神经, 防止出现严重的神经损害。

综上所述, 显微手术治疗是AVM破裂出血的首选方法, 能显著降低病死率及致残率, 提高临床治愈率, 具有临床推广价值。

[1]王涵伟. 急诊手术治疗脑动静脉畸形破裂出血的诊治效果分析. 中国民康医学, 2014(15):59-60.

[2]孙荣君, 王少兵, 蒋泳, 等. 脑动静脉畸形的显微手术体会.中国临床神经外科杂志, 2012, 17(1):5-7.

[3]初明, 黄正松. Spetzlr MartinmⅢ级以上脑动静脉畸形综合治疗的临床研究.中华神经外科疾病研究杂志, 2002(1):300-303.

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[5]张雷雷, 张璐, 李宝龙.脑动静脉畸形破裂出血并脑内血肿手术治疗的临床研究. 临床医药文献电子杂志, 2015(7):1200-1202.

[6]温玉星.脑动静脉畸形破裂出血的急诊显微手术治疗.福建医科大学学报, 2009, 43(4):342-343.

[7]赵晓勇, 肖华 , 王国兴, 等. 幕上脑动静脉畸形(CAVM)破裂出血的显微外科治疗(附85例分析) .中华现代外科学杂志, 2010, 7(2):65-68.

[8]李文. 显微手术治疗急性期脑动静脉畸形破裂出血临床分析.中国实用医药, 2011, 6(3):122-123.

[9]林其昌, 林少华, 黄汉添, 等. 51例大脑中动脉瘤破裂患者的临床特点影像学显微手术及预后研究.中国实用神经疾病杂志, 2015(6):10-12.

Evaluation of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients

ZHANG Yi, WANG Yu, LI Jun. Tiefa Coal Group General Hospital, Tieling 112700, China

ObjectiveTo analyze and research clinical effect of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients.MethodsThere were 68 cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients as study subjects, and their clinical data were analyzed in accordance with literature.ResultsAll patients received microsurgical resection of formation vascular mass. There were 60 complete resection cases and 8 partial resection cases, without any death case in operation. There were 3 death cases due to severe postoperative cerebral infarction and 1 against advice discharge death case with rehaemorrhagia. Outpatient follow-up lasted for 6～12 months in the other 64 cases. Glasgow outcome scale (GOS) showed 31 good cases, 18 mildly disabled cases, 10 moderately disabled cases, 3 severely disabled cases, and 2 cases in vegetative state.ConclusionImplement of microsurgery for resection of formation vascular mass is creditable method for treating cerebral arteriovenous malformation and preventing rupture hemorrhage. This method can remarkably reduce mortality and disability rate, and improve cure rate. It contains good value for clinical application.

Cerebral arteriovenous malformation; Rupture hemorrhage; Microsurgery

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.003

2015-07-17]

112700 铁法煤业(集团)总医院