前内侧切口治疗上臂骨折的临床体会

张留成

前内侧切口治疗上臂骨折的临床体会

张留成

目的探讨应用前内侧切口治疗上臂骨折的优势和临床效果。方法45例肱骨干骨折患者采用前内侧切口治疗, 其中肱骨中段21例, 中上段15例, 中下段9例, 皆为新鲜闭合骨折, 观察治疗效果。结果本组患者随访3～18个月,42例均获骨性愈合,2例骨质疏松, 活动不当螺钉松动, 经小夹板外固定2个月后获骨性愈合,1例因再次遭受外力钢板断裂, 改用去除钢板植骨外固定支架治疗获愈合。骨折全部愈合, 无医源性桡神经损伤发生。愈合后肩关节活动度, 前屈120～135°, 平均前屈130°, 后伸35～40°, 外展75～90°。肩关节功能按NEER评分, 优34例, 良9例, 可2例, 优良率达95.6%。结论应用前内侧切口治疗上臂骨折是比较安全有效的方法。

前内侧切口；上臂骨折

上臂骨折常见于肱骨各阶段骨折, 多呈横断或短斜型骨折, 往往合并血管, 神经损伤[1]。由于重力作用, 保守治疗常常出现延迟愈合或畸形愈合, 手术切开复位内固定已逐渐被广大患者和医生所接受, 常用手术内固定方法有应用加压接骨板, 锁定接骨板, 交锁髓内钉等, 但常常有医源性桡神经损伤和骨折不愈合的发生, 本科自2006年通过改变以往手术入路为前内侧入路, 手术操作方便, 术中不需游离桡神经, 钢板不需矫形, 桡神经损伤机会明显减少, 内固定放置紧密, 大大降低了并发症的发生, 术后骨折愈合及上肢功能康复都取得了较好的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者45例, 其中男27例, 女18例, 年龄18～65岁, 平均年龄42.5岁。其中肱骨中段21例, 中上段15例, 中下段9例, 皆为新鲜闭合骨折, 摔伤21例, 砸伤15例,车祸伤9例, 粉碎性骨折18例, 合并桡神经损伤3例。

1.2 手术方法 所有患者均于伤后4 h～7 d进行手术治疗。采用仰卧位, 臂丛神经阻滞麻醉, 该手术入路可以上切口起自三角肌前沿, 向远端延伸至肘窝前缘中点处, 行走在肱二头肌外侧缘偏内侧弧形切开, 依据骨折情况选取长度和位置,切开深筋膜, 将皮瓣牵向两侧, 可以清楚地解剖出肱二头肌的外侧缘, 紧贴肱二头肌的外侧缘向深层解剖, 将肱二头肌牵向内侧, 先显露肱骨的前缘, 后沿骨膜下显露肱骨骨折两断端。肱骨中上段骨折可在三角肌与胸大肌间隙进入, 注意保护头静脉, 肱骨中段骨折可直接向前内侧分离, 不需显露桡神经, 肱骨中下段骨折, 可先在切口下端肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间的间隙内找出小段桡神经作标记, 再沿肱二头肌外侧缘向深层解剖, 更为安全。将上臂外旋, 肱二头肌牵向内侧, 则很容易暴露肱骨前内侧缘, 复位后将钢板置于肱骨前内侧, 因肱骨的前内侧面无肌肉附着, 且无桡神经通过,故钢板很容易放置。持股器临时固定, 逐一钻孔, 攻丝, 螺丝固定。

1.3 术后处理 术后常规抗炎、消肿等对症治疗。3 d后伤口疼痛减轻后即可开始功能锻炼。前臂吊带固定1个月, 避免上肢早期负重, 定期拍片复查, 确定有骨痂生长后适当应力下锻炼, 待骨折完全愈合后, 原切口取出内固定, 因桡神经一般不在钢板附近, 只要手术规范操作, 不会损伤到桡神经。

2 结果

本组45例患者全部获得3～18个月的随访,42例均一期获骨性愈合,2例骨质疏松, 活动不当螺钉松动, 经小夹板外固定2个月后获骨性愈合,1例因再次遭收外力钢板断裂, 改用去除钢板植骨外固定支架治疗获愈合。所有患者全部获得骨性愈合, 愈合时间为3～15个月, 平均愈合时间9.2个月。愈合后肩关节活动度, 前屈120～135°, 平均前屈130°, 后伸35～40°, 外展75～90°。3例术前伴有桡神经损伤患者均于术后逐渐恢复, 所有患者无医源性桡神经损伤发生。肩关节功能按NEER评分, 优34例, 良9例, 可2例, 优良率达95.6%。

3 讨论

3.1 上臂前内侧切口的解剖学基础 作者依据上臂骨科手术术中观察结合骨科实验骨骼标本以及骨科解剖学图谱, 归纳总结发现肱骨干自中段向下横断面逐渐变为三角形至前后扁铲状, 前内侧面相对比较平坦光滑, 无肌肉起止点附着,而外侧有三角肌粗隆, 内、外侧有较多神经、血管, 形状亦不规则, 钢板的安放不紧密, 贴服不牢靠, 往往需要塑形。而肱骨前内侧安放钢板方便, 牢靠, 几乎贯穿全长[2]。

切口在近端从三角肌和胸大肌间隙进入, 只需保护好头静脉, 此入路在肱骨近端骨折手术中经常使用, 向下沿肱二头肌外侧缘内侧弧形切开, 向远端至肘窝中点, 行走在肌肉间隙, 即可显露肱骨骨折断端, 在肱骨中段可以不显露桡神经, 向下在肱肌和肱桡肌间隙也只做标记, 不需游离, 避免对桡神经过多的干扰, 也避免了钢板对桡神经接触而产生的慢性刺激出现桡神经炎。同时在取出钢板时也减少了对桡神经的损伤。

3.2 该手术方法的生物力学原理 力学实验表明, 在压应力状态下, 肱骨的后侧和前外侧是张力侧, 按AO派理论钢板应放在张力侧, 而实际上, 肱骨在悬吊状态下承受的张应力很小, 上臂往往承受的是拉伸应力, 在骨折愈合期, 前内侧钢板起到张力带固定作用, 符合内固定的生物力学原理。实践证明, 前内侧钢板固定的肱骨干骨折患者愈合能力和功能恢复都较其他方法优越[3]。

3.3 该手术方法的优点 作者将手术切口选择在前内侧,经过大量临床验证具有如下优点：①操作简单, 组织解剖清晰, 手术时间短。该手术入路只在上臂肌间隙中进行不需切断肌肉, 显露清楚。软组织损伤轻, 骨膜血运破坏少。②钢板安放方便, 固定牢靠。由于肱骨前内侧面相对光滑平直,钢板不需再塑形可直接安放, 固定方便, 骨折端对位准确,避免了外侧安放不紧密, 固定、塑形困难, 固定后对位欠佳等缺陷。③术中不必刻意显露桡神经, 避免了桡神经的牵拉、卡压, 同时由于钢板与桡神经之间有软组织相隔, 减少了对桡神经的刺激、干扰, 避免了医源性桡神经损伤。④骨折愈合后, 取出内固定时, 只要操作规范, 原手术入路进入, 不需担心桡神经损伤。⑤骨折愈合快, 上肢功能恢复理想。

综上所述, 上臂前内侧切口钢板内固定治疗肱骨干骨折手术操作简单, 软组织损伤轻, 固定牢靠, 减少了医源性桡神经损伤, 骨折愈合快, 上肢功能恢复满意, 是值得推广应用的一种手术入路。

[1]Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury,2006,37(8):691-697.

[2]田小武.肱骨干骨折钢板内固定并发桡神经损伤11例报告.骨与关节损伤杂志,1993,8(2):102.

[3]朱金荣, 董桂甫.钢板前内侧安置治疗肱骨干骨折.实用骨科杂志,2009,15(2):123-125.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.027

2014-12-08]

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