伴有性索样分化的内膜间质肿瘤病例分析

于晶功 姜丹 宋光耀

伴有性索样分化的内膜间质肿瘤病例分析

于晶功 姜丹 宋光耀

目的探讨伴有性索样分化的子宫内膜间质肿瘤(ESTs)临床病理特征、诊断、鉴别诊断、免疫表型及预后。方法对 3例伴有性索样分化的ESTs患者进行临床、病理学观察、预后等问题进行探讨。结果组织学显示肿瘤中有典型的ESTs成分, 类似增生期子宫内膜间质细胞, 螺旋小动脉可见, 部分区域肿瘤细胞由良状、条索状或支持细胞样小管构成。免疫组化: 经典 EST 区域 CD10、Vimentin 弥漫阳性, SMA 及 desmin 阴性；性索样分化区免疫表型不确定, 可以有卵巢性索间质肿瘤标记物inhibin、CR、CD99阳性。结论伴性索样分化的内膜间质肿瘤是一种极少见的现象, 其诊断依赖于组织学、免疫组化等综合分析。

性索样分化；内膜间质肿瘤；免疫组化

伴有性索样成分的ESTs是罕见的子宫体肿瘤, 是ESTs的变异型。本院分别于2012年诊治1例, 2014年诊治2例,现对其临床病理特点、免疫组化及鉴别诊断, 进行讨论, 以期提高病理医师诊断水平、开扩诊断思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例伴有性索样分化的ESTs患者, 平均年龄35岁。多以子宫肌瘤就诊, 超声诊断宫内回声异常或子宫肌瘤, 1例为门诊刮宫术, 1例为手术经宫腔镜核除肌瘤, 1例为全子宫切除术, 术后均送病理。

1.2 方法 所有标本经10%中性福尔马林固定, 常规取材,脱水, 石蜡包埋, 4 μm常规切片、 HE染色、免疫组化染色。组化采用 EnVison 两步法, 光镜观察结果。 所用组化抗体均购自迈新公司, 所有抗体均为工作浓度。

2 结果

2.1 肉眼 均见肿物, 大小不等, 直径<10 cm, 切面灰白灰黄色, 质韧, 局部质地偏软, 缺乏编织状改变, 表面似有假包膜, 边界大部分无法判断, 其中1例全子宫切除术见肿物与肌层局灶呈弥漫性浸润。

2.2 镜下 肿瘤细胞似增生期子宫内膜间质细胞, 核卵圆形、圆形为主, 胞浆稀少, 异型性不明显, 核分裂象少, 其内见较多厚壁小血管, 类似子宫螺旋小动脉, 部分区域见肿瘤细胞排列呈小管状、条索状结构, 肿瘤细胞核大小一致, 排列密集, 局部见核沟。

2.3 免疫组化 肿瘤细胞ER、PR强阳性、Ki-67阳性<5%, 大部分肿瘤细胞Vimentin、CD10弥漫阳性, 肌源性标记物SMA、desmin、H-Caldesmon阴性, 条索状排列的肿瘤细胞区域inhibin、CR、CD99阴性, 仅有1例CD99部分区域弱阳性。

2.4 诊断 经2名主治以上病理医生诊断, 刮宫标本诊断结果显示结合免疫组化考虑为子宫内膜间质肿瘤伴性索样分化, 建议肿瘤完全切除后明确肿瘤边界情况进一步诊断。另2例诊断：低级别子宫内膜间质肉瘤伴性索样分化。

3 讨论

ESTs是由形态学类似正常增殖期子宫内膜间质细胞构成的肿瘤, 均匀一致小细胞构成, 胞质稀少, 核卵圆形到梭形不等, 排列通常不规则。2014 年 WHO 女性生殖器官肿瘤分类［1］中将子宫内膜间质相关肿瘤分为子宫内膜间质结节(ESN)、低度恶性子宫内膜间质肉瘤(LGESS)、高度恶性子宫内膜间质肉瘤(HGESS)、未分化子宫内膜肉瘤(UES)、类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤(UTORSCT)。1976年有关学者首先报道了一组镜下类似卵巢性索样结构的ESTs, 将肿瘤分为两型, Ⅰ型子宫内膜间质肿瘤伴有局部的性索样分化, Ⅱ型性索样分化的肿瘤细胞占有绝对优势, 后被2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类中独立命名为UTORSCT［2］。伴有性索样分化的内膜间质肿瘤(ESTSCLE)是指ESN或子宫内膜间质肉瘤(ESS)中出现局灶性索样分化, 类似卵巢性索肿瘤中的性索样成分, 子宫内膜间质肿瘤成分肯定, 仅在肿瘤中出现部分区域的性索样分化, 本次病例分析3例均属于Ⅰ型［3］。

3.1 病理诊断ESTs相对少见, 易发生于中年女性, 子宫体,幼稚子宫内膜间叶细胞［4］, 有些区域可以出现不常见的镜下特点, 包括伴性索样分化。常见的临床表现是盆腔受压, 子宫出血, 症状类似子宫肌瘤, 故常被误诊为子宫肌瘤或腺肌瘤。由于临床病例少见, 故容易漏诊、误诊。主要靠病理医生镜下诊断。病理学特点与ESTs类似, 肿瘤行为取决于相应的肿瘤生长方式, ESN具有光滑的非浸润性边缘, 多膨胀性生长, ESS具有浸润性边界。肿瘤由均匀一致的细胞构成,类似于正常增殖期子宫内膜间质细胞, 胞质稀少, 核卵圆形至圆形大小相对一致, 缺乏明显的核非典型性和核分裂象,在肿瘤细胞中有较多的厚壁小动脉。由于子宫内膜间质细胞衍生自中胚层, 可多向分化, 肿瘤中出现平滑肌、粗大的胶原纤维束或各种上皮成分。部分区域肿瘤细胞互相吻合, 排列呈条索状、梁状、小巢、网状结构, 有的甚至可以出现支持细胞样管状结构, 细胞小而一致、规则, 细胞多形性不明显, 核仁不清楚, 偶见典型的核沟, 类似卵巢性索间质肿瘤细胞［5］。

3.2 免疫表型 ESTs细胞均表达Vimentin、CD10, 肿瘤细胞可有雌孕激素受体, ER、PR阳性, 不同分化方向的细胞可以出现不同免疫表型, 如平滑肌分化或上皮样分化, SMA、Desmin、H-Caldesmon或者CK、EMA阳, 性索样分化的区域肿瘤细胞免疫表型不恒定, 只有少部分肿瘤细胞表达卵巢性索间质肿瘤标志物如inhibin、CR、CD99、Melan-A［6］。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 富于细胞性子宫平滑肌瘤 镜下丰富的细胞、明显厚壁肌性血管, 可见裂缝样结构。免疫组化肌源性标记物SMA、desmin、H-Caldesmon阳性, CD10阴性。

3.3.2 上皮样平滑肌瘤 镜下上皮样平滑肌瘤肿瘤细胞也可呈巢状排列, 但不会出现多样的腺管样结构。免疫组化肌源性标记物SMA、desmin、H-Caldesmon阳性, 可以CD99弱阳性, CD10阴性。

3.3.3 UTORSCT 镜下肿瘤细胞性索样成分占绝对优势的子宫肿瘤, 类似卵巢的性索肿瘤。免疫组化除表达卵巢性索间质标记物inhibin、CR、CD99外还可以表达不同强度的上皮以及激素受体。

3.3.4 子宫内膜样腺癌伴性索样分化 镜下可见典型的子宫内膜样腺癌成分或鳞化。免疫组化ER、PR明确阳性, CD10阴性, 卵巢性索间质标记物inhibin、CR、CD99阴性。

3.3.5 颗粒细胞瘤 镜下有特征性的核沟及咖啡豆样细胞核, 缺乏较多的厚壁小动脉, 卵巢性索间质标记物inhibin、CR、CD99阳性。

肿瘤预后取决于肿瘤的生长方式, 伴性索样分化不影响肿瘤的生物学行为［7］, 治疗多以手术切除为主, 大多数ESN患者行子宫切除, 预后好。ESS患者主要采用全子宫和双侧输卵管-卵巢切除术, 有子宫外扩散时, 可以局部放疗以减少复发。

总之, ESTSCLE早期缺乏特征性的临床表现, 超声诊断容易误诊, 病理组织切片中可以确诊, 免疫组化表型不特异。本病例讨论复习相关文献对2010年以来发生在本院的确诊的 3例伴有性索样分化的ESTs进行临床、病理组织学观察、免疫组化标记、预后等问题进行探讨, 以期病理医生加强对这个疾病的认识, 提高诊断水平。

［1］Lu Z, Chen J. Introduction of WHO classification of tumours of female reproductive organs, fourth edition. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2014, 43(10):649-650.

［2］Abid N, Mnif H, Mellouli M, et al. Uterine tumour resembling ovarian sex cord tumours presenting as multiple endometrial and cervical uterine polyps: a case report. Pathologica, 2014, 106(2):73-76.

［3］王弘.宫颈原发性子宫内膜间质肉瘤伴性索分化 1 例报告并文献复习.中国实用医药, 2011, 6(13):213-214.

［4］Alcazar JL, Guerriero S, Ajossa S, et al. Extragenital endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis. Gynecol Obstet Invest, 2012, 73(4): 265-271.

［5］ 董元焕, 战忠利, 孙保存. 子宫性索样肿瘤临床病理观察. 诊断病理学杂志, 2012(4):291-293.

［6］ Abid N, Mnif H, Mellouli M, et al. Uterine tumour resembling ovarian sex cord tumours presenting as multiple endometrial and cervical uterine polyps: a case report. Pathologica, 2014, 106(2):73-76.

［7］廖谦和, 胡树红, 徐丹, 等. 子宫内膜间质肉瘤伴有性索样分化1例并文献复习. 现代妇产科进展, 2015(2):158-159.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.141

2015-06-18］

116033 大连市妇幼保健院病理科