护理干预对脑卒中吞咽障碍患者并发吸入性肺炎的影响

魏蕤荭 王宏茹 王路平 沈 娟

1）新乡医学院第二附属医院神经内科 新乡 453000 2）新乡市第一人民医院护理部 新乡 453000

吸入性肺炎是脑卒中患者常见的并发症之一，是指吸入食物、口咽分泌物及其他物质引起的炎症。吸入性肺炎是脑血管病常见而严重的并发症，也是急性脑卒中死亡的主要原因之一［1］。50%的脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍，而吞咽障碍导致误吸是脑卒中患者并发吸入性肺炎的重要原因［2］。我们针对吸入性肺炎的形成原因采取一系列护理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-01—2014-12在河南省精神病医院神经内科住院的急性期脑卒中患者为研究对象。入组标准：（1）符合2001年第5次全国脑血管病诊断标准，并经头颅CT 确诊为脑梗死或脑出血；（2）有吞咽功能障碍者；（3）意识清楚者。共入组80例均予以神经内科常规治疗，其中男38例，女42例；年龄（63．1±10．1）岁；脑梗死68例，脑出血12例。

1．2 吞咽功能评定 于患者入院24h内，由康复治疗师采用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能。患者取坐位，正常喝下30mL温水，观察饮水时间和呛咳情况。评定标准：Ⅰ级：30mL温水1次饮完，无呛咳；Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳；Ⅲ级：可1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次或2次以上饮完，有呛咳；Ⅴ级：常呛咳，难以饮完。Ⅰ级为正常，Ⅱ级为轻度吞咽障碍，Ⅲ～Ⅳ级为中度吞咽障碍，Ⅴ级为重度吞咽障碍。

1．3 护理干预 根据患者吞咽功能评定状况予以有针对性的护理干预，并进行吞咽功能康复训练、咳嗽功能训练及口腔护理，避免吸入性肺炎的发生。

1．3．1 轻度吞咽障碍护理：①食物的选择：宜选择密度均匀、有适当黏性、不易松散、容易变形、不在黏膜上残留的食物，如糊状食物，尽量避免进食坚果类食物；同时注意食物的色、香、味，温度适宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射［3］。②食量的选择：进食时先以每勺5mL的食量试之，如吞咽顺利，之后逐次酌量增加，直至每勺20mL（正常）。进食时尽量将食物送至舌根附近等待咽下反射，进食过程中，要检查患者口腔内食物完全咽下再进食。③体位的选择：进食时能坐起者取坐位，头略前屈，不能坐起者取仰卧位摇高床头30°，头下垫枕使头部前屈。该体位进食的优点：食物不易从口中漏出，又有利于食团向舌根运送，还可以减少食物向鼻腔逆流及误吸的危险。进食后取坐位或半卧位30～60min，勿立即进行口腔护理、吸痰、翻身叩背等操作，以免恶心刺激食物反流而发生误吸。④吞咽方法的选择：吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内；做点头样动作吞咽，加强对气道的保护，以有利于食物进入食管；进食时空吞咽和吞咽食物交替进行，减少误吸的发生［4］。

1．3．2 中、重度吞咽障碍护理：①在患者生命体征基本稳定、颅内压增高不明显时遵医嘱及早留置胃管，插管前先清理呼吸道，选择粗细适宜的胃管，插管时动作轻柔，以减少咽部的不良刺激，插管后，胃管要固定良好，以防胃管脱落引起误吸。胃管留置后由营养师根据患者营养状况配置匀浆膳进行管喂饮食。②鼻饲时患者取半坐卧位或坐位，注射器连接胃管后先进行抽吸，观察胃液的颜色或胃内残余物，如无异常，方可进行鼻饲。鼻饲液温度宜在40°左右，鼻饲速度应缓慢，200～250mL／次，以15～20min为宜。鼻饲后仍保持原卧位1～2h，避免食物反流和口腔、咽喉部分泌物误吸。

1．3．3 吞咽功能康复训练：采用德国产Vocastin-Master吞咽言语诊治仪进行治疗，并通过诊治仪的诊断功能来判定患者吞咽障碍的程度，诊断结果将作为选择治疗方案的主要依据，一般治疗时间20～30min，1次／d。

1．3．4 咳嗽功能训练：指导患者有效咳嗽的技巧，嘱患者尽量取坐位，先进行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5s，然后缩唇缓慢呼气，再深吸一口气屏气3～5s，身体前倾，进行2～3次短促有力的咳嗽，将痰液咳出。痰液黏稠不易咳出时，遵医嘱使用沐舒坦进行雾化吸入，以稀释痰液，促进排痰。

1．3．5 口腔护理：及时清除口腔中残留的食物和液体，3次／d。清洁口腔前，先检查口腔黏膜有无溃疡、糜烂等，并及时给予双料喉风散喷洒等处理。根据口腔的pH 值和感染情况选择合适的漱口液，避免和减少分泌物中细菌的误吸误咽，从而减少吸入性肺炎的发生。

1．4 评定指标 病前有明显误吸史，X 线胸片出现肺浸润性阴影伴下列表现其中2 项者：（1）发热（体温＞38．3 ℃）；（2）咳痰量明显增多；（3）肺部出现新的湿口罗音；（4）白细胞总数或中性粒细胞升高。

2 结果

本组80例患者，并发吸入性肺炎4例，发生率为5%。

3 讨论

吸入性肺炎是脑血管病常见而严重的并发症，危及患者生命。其影响因素主要有年龄、意识障碍、体位不当、吞咽功能、留置胃管等。脑卒中吞咽障碍患者并发吸入性肺炎并发症的危险性较高，主要是因为：（1）疾病本身的因素：脑卒中患者由于延髓中枢受损引起延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损导致舌肌、咽喉肌活动受限，随意性舌运动开始时间延迟致误吸发生吸入性肺炎［5］。（2）护理人员操作的因素：评估吞咽障碍不及时，不能及早根据吞咽障碍的程度进行饮食指导；食物的选择及喂食知识的欠缺，造成食物选择不当，喂食方法不正确，增加了呛咳、误吸误咽的几率；留置胃管护理不当，如鼻饲时不重视体位的选择，推注速度过快，一次鼻饲量过大，鼻饲后立即改变体位，胃管固定不牢致胃管脱落造成食物反流等。（3）患者因素：由于受文化程度和经济因素的影响，不重视康复训练和口腔护理。

在临床工作中，还应通过以下措施加强吞咽障碍患者的管理：（1）对护理人员进行技能培训，使之掌握脑卒中吞咽障碍的相关知识和操作技能。（2）制定具体的吞咽障碍患者管理流程，对喂食及鼻饲患者的食物种类、温度、每次喂食量、喂食体位、吞咽方法等制定明确的规章，使护士遵章执行，操作有据可依。（3）加强对患者及家属的健康宣教，包括识别误吸发生的主要症状和预防误吸的方法。讲解吞咽康复训练、咳嗽功能训练和口腔护理对患者吞咽功能恢复，减少吸入性肺炎的重要意义，提高患者的治疗依从性。本组资料显示，脑卒中吞咽功能障碍患者吸入性肺炎的发生率为5%，提示对脑卒中吞咽功能障碍患者予以有针对性的护理干预能有效预防吸入性肺炎的发生。

总之，对脑卒中吞咽障碍患者实施预防性护理干预，可有效降低吸入性肺炎的发生率，减少吸入性肺炎对脑卒中患者的致命威胁；同时规范了对吞咽障碍患者的管理，提高了护士的专业内涵；通过健康教育，明显提高了患者的治疗依从性，提高了防病治病的能力，促进了疾病的恢复，达到满意效果。

［1］姚济荣，张彤，张国平，等．老年人脑卒中后昏迷患者单次鼻饲量与吸入性肺炎发生率的关系［J］．中国慢性病预防与控制，2012，20（1）：105-106．

［2］胡学军，余丽芝，毕娜，等．老年脑卒中长期卧床患者吸入性肺炎的干预对策［J］．中国临床康复，2004，13（8）：2 418-2 419．

［3］刘再新，周树虎．吞咽及进食功能训练预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察［J］．山东医药，2008，48（17）：96-97．

［4］尤黎明，吴瑛．内科护理学［M］．5版．北京：人民卫生出版社，2013：867-868．

［5］卢彩霞，陈淑萍，胡敏芳．老年脑卒中患者吸入性肺炎危险因素分析及康复护理［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4 125-4 126．