不同手术时机治疗高血压脑出血与术后再出血的相关性分析

王树民

山东东营市河口区人民医院神经外科 东营 257200

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）指高血压患者由于脑内血管破裂导致的脑出血，是一种自发性脑血管疾病，高血压及脑动脉硬化是主要病理生理基础。HIGI临床较为常见，发病率、致死率与致残率均较高［1］。高血压脑出血术后再出血（recurrent hemorrhage of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage，RHPHIH）患者病死率高达40%甚至更高，对患者的生命健康造成严重威胁［2-3］。为探讨HICH患者手术治疗时机与RHPHIH的相关性，笔者对65例高血压HICH患者进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经外科2008-06—2014-06收治的HICH患者65例，男36例，女29例；年龄41～74岁，平均（58.9±16.7）岁。所有患者既往均有高血压史，发病前无明显诱因28例，有饮酒、情绪激动、排便、性生活等诱因37例。所有患者入院后均经颅脑CT检查证实高血压脑出血，并根据多田公式［4］计算出血量，均≥30mL，术前GCS评分均≥6分。所有患者均无脑疝形成，且均未合并呼吸、循环功能障碍，同时除外发病前急慢性感染性疾病史，除外严重肝肾功能障碍性疾病史。将所有患者根据发病后手术时间分为超早期组（发病6h内手术）27例、早期组（发病后6～24h手术）21例及延期组（发病24h后手术）17例，3组性别、年龄、出血部位、出血量、GCS评分等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 超早期组均为急诊入院患者，入院后经头颅CT扫描确诊HICH后立即急诊手术治疗；早期组均为发病后6～24h入院者，入院后均经头颅CT扫描确诊HICH之后行手术治疗；延期组则为发病后24h后入院患者，其中13例为外院转入，另外4例为保守治疗过程中出血量增加难以控制而需转手术治疗者。所有患者均于气管插管全身麻醉下实施手术，术前经CT对出血灶进行定位。术中行长约5cm的头皮纵行直线切口，颅骨钻孔，并将其扩为直径约为3cm大小的骨窗，“十”字形切开硬脑膜并将其悬吊以暴露手术野，之后于脑组织表面无血管区对皮层进行电灼，并使用脑穿刺针穿刺将部分血肿抽出以减轻颅内压力，之后沿穿刺针道使用脑压板钝性分离并进入血肿腔，于显微镜下将血肿彻底清除，彻底止血之后使用生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，直至冲洗液颜色变为清亮，之后于该腔内置引流管，常规关闭颅骨，结束手术。

1.3 观察项目 所有患者术后均给予常规动态血压、心率等生命体征监测，并于术后72h行头颅CT检查，并根据多田公式再次对原血肿区体积进行计算，若原血肿区术后出血量≥20mL则认为术后再出血，对比3组术后再出血率。同时对术后再出血患者进行6～18个月的密切随访，了解其远期预后情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后再出血率比较 超早期组再出血10例（37.0%），早期组3例（14.3%），延期组1例（5.9%），超早期组明显高于其他2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 再出血患者预后情况 本研究中共出现术后再出血患者14例，术后均随访6～18个月，其中12例存活，另外2例死亡。死亡原因均为术后再出血量较大，导致脑疝形成，进而引起中枢性呼吸循环衰竭致死。12例存活患者中，恢复良好6例，中残5例，重残1例。

3 讨论

高血压脑出血是因颅内脑组织血管破裂导致的脑内出血，导致局部血肿，可因血肿对神经组织的压迫导致偏瘫甚至死亡。近年来随着神经外科技术的不断进展，手术治疗高血压脑出血已成为相关专家学者共同关注的问题。有观点认为，超早期手术能够明显提高高血压脑出血患者的治愈率，但经过较长时间的临床实践与研究发现，超早期手术术后再出血发生率相对较高。而同时有人提出，不同手术时机以及不同的手术方式均可能对高血压脑出血患者术后再出血产生不同影响［5-6］。早在上个世纪末期，国外相关专家通过对204例高血压脑出血患者的研究认为，发病后3～6h血肿可呈持续增大，而发病后24h则明显减少［7］。但最新研究发现，脑出血手术后再出血或继续出血则多于第一次出血后6h内出现，过早的血肿清除术可于术后再次出血，从而对患者预后产生不良影响［8］。

高血压脑出血患者术后再出血的发生，与患者术后的血压波动有密切关系。因患者多数高血压病程较长，而长期的高血压可导致脑内动脉壁的纤维变性或玻璃样变，弹性严重降低，并可有局灶性缺血坏死或微小动脉瘤等形成。在血压骤然升高时，可造成坏死或微小动脉瘤破裂出血［9］。虽然手术治疗能够将血肿彻底清除，但并未改变其病理生理基础，同时血肿清除后由于对微小动脉瘤的支撑作用消失，也可造成再出血的发生。脑出血对神经系统的不可逆性损伤多发生于发病后的6h左右，因此早期手术能够降低该患者病死率［10］。但超早期手术术后再出血发生率较高，本文结果显示，超早期组患者术后再出血发生率显著高于早期组及延期组（P＜0.05）。12例存活，2例死亡。死亡原因均为术后再出血量较大，导致脑疝形成，进而引起中枢性呼吸循环衰竭致死。12例存活患者中，恢复良好6例，中残5例，重残1例。提示对于出血速度较快、短时间内可能形成脑疝患者，早期开颅手术是必要的。但对于中线移位不明显、短期内对患者生命影响相对较小者，则可于发病后6～8h行早期手术治疗。而对于出血速度较为缓慢，出血量较小患者，则可经保守治疗临床症状体征无明显改善时再行延期手术治疗［11-12］。

［1］张海，郭太明，王砚强，等.高血压脑出血患者引发多器官功能障碍综合征临床流行病学分析［J］.井冈山医专学报，2009，16（2）：1-2.

［2］宋明浩，李志祥，马文斌.高血压脑出血术后再出血对患者预后的影响［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（18）：1 965-1 966.

［3］陈建平，耿丽君.高血压脑出血术后再出血的危险因素分析［J］.临床神经外科杂志，2013，10（4）：245-246.

［4］符鹏程，陈继华，夏明万，等.ImageJ测量颅内血肿体积与多田公式的比较评价［J］.海南医学，2011，22（5）：75-77.

［5］时晓光，师镜峰，李超，等.高血压脑出血手术方法及时机对术后再出血的影响［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（2）：177-178.

［6］张志友，丁素云，曹爱华，等.高血压脑出血微创穿刺时机的选择及再出血的防治进展［J］.中国误诊学杂志，2006，6（5）：827-829.

［7］Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Incicence and time course［J］.Stroke，1996，27（10）：1 783-1 787.

［8］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56（10）：1 294-1 299.

［9］梁宇迪，邓景阳，曾志明.高血压脑出血术后再出血的原因及预防［J］.实用心脑肺血管病杂志，2014，22（5）：58-59.

［10］雍刚.早期与超早期手术治疗老年性高血压脑出血的临床效果比较［J］.中国综合临床，2013，29（1）：72-74.

［11］张俊，宣宏飞，谢仁龙.高血压脑出血患者不同手术时机治疗与术后发生再出血及近期疗效的关系研究［J］.中华全科医学，2014，12（4）：551-553.

［12］陆明，何卫春，党宝齐，等.高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：24-26.