两种手术方法治疗跟骨骨折的临床效果

胡林 轩春岭 张耀 任军 佘军新疆维吾尔自治区昌吉市第二人民医院骨科，新疆昌吉 831100

两种手术方法治疗跟骨骨折的临床效果

胡林 轩春岭 张耀 任军 佘军▲
新疆维吾尔自治区昌吉市第二人民医院骨科，新疆昌吉 831100

目的评价闭合撬拔复位克氏针内固定与切开复位接骨板内固定治疗跟骨骨折的临床效果。 方法选择2008年1月～2012年12月于昌吉市第二人民医院治疗的52例（60足）跟骨骨折患者进行回顾性分析，并将其分为闭合撬拔复位克氏针内固定组（撬拔复位组，28例28足）及切开复位接骨板内固定组（切开复位组，28例32足）。观察并比较两组患者术后的并发症、影像学资料（Bohler角、Gissane角、跟骨外形）及功能恢复的情况。 结果患者均获随访，随访时间9～18个月。撬拔复位组患者术后并发创伤性距下关节炎2例，其余患者骨折愈合良好，无切口并发症发生；切开复位组患者术后2例出现局部皮缘的坏死，1例患者距下关节面塌陷畸形愈合，3例患者并发距下创伤性关节炎。两组患者术后跟骨Bohler角及Gissane角均恢复良好，两组差异无统计学意义（P> 0.05）。术后功能恢复，撬拨复位组优良率为93%；切开复位组为88%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论针对患者的跟骨骨折类型，闭合撬拔复位克氏针内固定及切开复位内固定治疗跟骨骨折各有优缺点，均可达到满意的治疗效果，可根据患者的病情酌情使用。

跟骨骨折；骨折固定术；临床效果

跟骨骨折为临床上足踝部常见的骨折，占跗骨骨折的60%，约75%为关节内骨折，致残率高达20%～30%。多是由于高处坠落伤导致高能量损伤，足部着地，距骨对跟骨的剪切及垂直暴力引起跟骨的骨折[1-2]。由于严重的跟骨骨折属于关节内骨折，常累及跟距关节，如果未得到及时而有效的处理，常会引起距下的创伤性关节炎、跟骨的畸形愈合等，导致患足的疼痛和运动功能障碍[3-4]；由于跟骨骨折的骨折类型及治疗方式不同，虽然文献报道了很多关于跟骨骨折的治疗方法，但治疗后的临床效果及术后关节功能的恢复情况仍存在很大的差异[5]。本研究旨在通过分析近年跟骨骨折采用闭合撬拔复位克氏针内固定及切开复位接骨板内固定治疗的临床效果，探讨研究跟骨骨折的有效临床治疗方式，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年1月～2012年12月于昌吉市第二人民医院（以下简称“我院”）采用透视下闭合撬拔复位克氏针内固定（撬拔复位组，24例28足）及切开复位接骨板内固定（切开复位组，28例32足）治疗的跟骨骨折患者52例60足的病例资料进行回顾性分析，其中双跟骨折8例。所有患者均经临床查体、影像学资料确诊，既往无踝部外伤病史、跟骨陈旧性骨折且患肢功能正常；排除病理性骨折、开放性骨折及术前双足踝关节功能无异常。其中男38例，女14例；年龄16～83岁，平均（43.9±0.1）岁。受伤骨折原因多为高空坠落伤、车祸伤及扭伤所致。Sanders骨折分型[6]：Ⅱ型18足，Ⅲ型25足，Ⅳ型17足。两组患者的性别、年龄、受伤原因及骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究所入选患者均经我院伦理委员会通过并获得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 所有患者入院后均行术前常规检查，行跟骨侧位、轴位X线、三维CT重建等检查；给予石膏托外固定制动、消肿治疗，待病情稳定及足部皮肤“皱纹”征出现后进行手术治疗。所有骨折的跟骨术前经X线及CT检查测量Bohler角、Gissane角，判断骨折块大小、粉碎程度及骨折类型，选择手术方式。手术时间为入院后3～10 d。所有患者跟骨骨折均由一组医生完成手术。术前半小时常规预防性使用抗生素。

1.2.2 手术方法 撬拨复位组，采用闭合撬拨复位克氏针内固定。患者取仰卧位，腰麻及硬膜外麻醉满意后，常规消毒铺单；跟骨骨折类型选择进针点；于X线的引导下，行克氏针撬拔跟骨结节部位的骨折块（针尖未通过骨折线），同时针尾向足底按压以纠正跟骨结节关节角，恢复坍陷的关节面，直至跟骨外形恢复；对于术前跟骨宽度增加及骨折粉碎严重者，双手掌大鱼际分别将跟骨体两侧向中央挤压恢复跟骨的宽度及恢复跟骨外侧壁。X线透视下复位满意后，给予多枚经皮克氏针固定，并辅以管型石膏外固定。

切开复位组，采用切开复位接骨板内固定。患者取仰卧位，腰麻及硬膜外麻醉满意后，常规消毒铺单；于跟骨外侧取“L”形切口，翻起皮肤及腱鞘，保护神经，剥离、暴露跟骨外侧壁，探查跟距关节，用骨膜剥离器撬拨复位塌陷的后关节面，塌陷明显者给予植入人工或自提髂骨。同时跟骨结节处牵引，侧方挤压增宽的跟骨，恢复跟骨的宽度及外形；行解剖复位并给予克氏针临时固定。X线透视下确认跟距关节面恢复平整，关节间隙均匀，Bohler角、Gissane角、跟骨宽度及外形恢复正常。选择合适的跟骨解剖锁定板行内固定。术中注意保护血管及神经。切口皮肤给予Donati-Allgower（DA）缝合法进行缝合，伤口常规留置穿刺型负压引流管一根。术后密切观察皮缘愈合情况。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均行患肢抬高并给予药物促消肿治疗，对于软组织肿胀明显及跟骨粉碎严重者给予下肢石膏托固定制动。撬拨复位组患者管型石膏固定6周，根据随访情况适当调整石膏的松紧度、拆除石膏时间及功能锻炼、下地时间；切开复位组患者术后引流量小于30 mL时给予拔除引流管。术后第3天疼痛耐受者早起行足趾及踝关节主动功能活动锻炼，2～4周后切口愈合佳者给予拆除缝线，6～8周开始扶双拐足底部分负重锻炼，2～3个月后根据骨折愈合情况决定是否完全负重下地活动。

1.3 观察指标

所有患者均获得随访，随访时间平均1年以上；其观察指标包括术后并发症（皮缘坏死、感染，距下关节的创伤性关节炎、畸形愈合）；综合3个月及1年术后的影像学资料（跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨外形）及术后功能恢复情况（按照Maryland足功能评分标准[11]：90～100分为优，75～＜90分为良，50～＜75分为中，＜50分为差）。对比分析两组患者跟骨骨折治疗后的临床效果。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例患者均获随访，时间9～18个月，平均（12.2± 0.1）个月。两组患者术后患足的Bohler角及Gissane角均得到了良好的恢复，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后Maryland评分撬拨复位组优良率93%；切开复位组优良率为88%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。撬拨复位组骨折端愈合良好，无感染及皮缘坏死病例的出现，2例并发创伤性距下关节炎；切开复位组2例患足出现局部皮肤坏死，1例骨折部位的畸形愈合，3例发生创伤性距下关节炎，患足疼痛伴有跛行。见表2、图1。

3 讨论

跟骨骨折是临床常见的足部损伤，以青壮年伤者为主，多系高处坠落伤足跟着地所致。跟骨周围解剖结构复杂，严重的跟骨骨折，跟骰关节和距下关节常受到损伤，骨折后若不能及时有效地复位常易引发创伤性关节炎；跟骨周围软组织少，处理方式不当，常导致严重的后遗症甚至残疾。

3.1 跟骨骨折的治疗原则

由于跟骨骨折后常可使足纵弓塌陷，结节角改变或消失，并大部分属于关节内骨折，骨折后影响足的整体外形和力学稳定性，容易发生骨折的畸形愈合、创伤性关节炎及皮缘坏死、感染，致残率高，给患者带来严重的不良后果。因此基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定及治疗应满足以下要求：准确复位，对涉及关节面的骨折应达到良好解剖复位，合并关节面塌陷者需给予植骨填充；恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线[1]；维持正常的足弓高度计负重关系，为功能恢复提供条件。

3.2 两种手术方法的比较

目前跟骨骨折的治疗方法很多，对SandersⅠ型骨折多采用保守治疗；而对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多倾向于手术治疗。随着影像学技术的进步及内固定材料的发展，切开复位内固定治疗跟骨骨折取得了良好的效果，已成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。其可达到解剖复位，坚强的固定及早期的功能锻炼，恢复正常的行走功能。杨启光[12]研究提出，切开复位内固定较经皮撬拔复位具有明显的固定牢靠、早期锻炼、功能恢复良好等优点。回顾性临床研究证明，切开复位内固定的优良率可达75%，比保守治疗好[13-14]。切开复位内固定适用于绝大多数有移位的跟骨骨折，特别是跟骨关节内骨折。但其存在的缺点即为术中软组织剥离范围广泛，损伤大，切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死以及损伤腓肠神经导致的感觉障碍等并发症较高，而本次随访的2例皮缘并发症考虑为手术时机选择欠佳，术中操作粗暴及术后对症处理欠佳，目前文献报道切开复位术后切口不愈合率高达5%～27%[15-16]。1例患者跟骨出现畸形愈合，术后1年影像学资料与术后近期比较，考虑植骨复位骨折位置丢失，为术后晚期并发症，多由复查不及时所致。但本组的临床回顾研究表明，如果做到术前仔细地规划，术中仔细操作及给予跟距关节面的解剖复位，且术后及时地复查及随访，患者均可以获得较好的功能恢复和满意度。

闭合复位克氏针内固定避免了切开复位跟骨手术中大范围的剥离软组织，保护了局部组织血液循环，大大降低了皮瓣坏死、伤口裂开及感染率。骨折完全愈合后，克氏针的取出极为简单，创伤也极小。其具有微创、操作简单、无需特殊处理、恢复快、并发症极少等优点。撬拔复位对跟骨骨折具有良好的疗效，但撬拨复位不能在直视下有效地恢复已塌陷的关节面和给予塌陷部位植骨治疗，且有时因克氏针固定骨折复位位置的丢失而继续畸形愈合，尤其对Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折具有一定的局限性[16-20]。本研究中，撬拔复位组1年患足出现距下创伤性关节炎，考虑为术后恢复的关节面位置丢失所致。但整体上，在术后的足部功能评分中，无明显差异，表明了撬拔复位克氏针内固定对于跟骨骨折亦较有良好的疗效。

笔者认为，影响跟骨骨折手术及预后的因素不仅包括跟骨骨折的类型，还包括患者的体征、软组织情况及手术对骨折复位的质量。因此在本次回顾研究中，强调根据骨折类型和病例特征严格筛选手术病例。本次切开复位和撬拨复位两种方式治疗跟骨骨折的临床效果研究结果显示，两种手术方式术后对患足跟骨Gissane角和Bohler角均可得到良好的恢复，差异无统计学意义（P>0.05）；Maryland评分结果显示，两组优良率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。研究结果表明闭合撬拔复位克氏针内固定及切开复位接骨板内固定对于治疗跟骨骨折临床效果相当。

综上所述，对于跟骨骨折的治疗二者各有优劣。切开复位内固定治疗稳定性好，且能进行早期的功能恢复锻炼，然而一定程度上软组织的损害较严重，且费用也相对较高。闭合复位治疗的优点在于患者伤害较小、恢复快、并发症较少，缺点为对于复杂的跟骨骨折治疗效果不佳。因此临床上对于跟骨骨折应根据患者的具体病情、骨折移位的实际情况、局部的软组织条件采用合适而有针对性的治疗措施。

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Clinical effect of two surgical methods for treating calcaneal fracture

HU Lin XUAN Chunling ZHANG Yao REN Jun SHE Jun▲
Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Changji City,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Changji 831100,China

ObjectiveTo assess the clinical effect of the close pry pull reduction osseous pin external fixation and the open reduction and plate internal fixation in treatment of calcaneal fractures.Methods From January 2008 to Decem‐ber 2012,in the Second People's Hospital of Changji City,52 patients(60 feet)with calcaneal fracture were selected and divided into close pry pull reduction osseous pin external fixation group (28 cases,28 feet)and open reduction, plate internal fixation group(28 cases,32 feet).The complications,imaging data(Bohler angle,Gissane angle,calcaneal shape)and functional outcome of two groups were observed and compared.Results All the patients were followed-up, ranged from 9 to 18 months.In close pry pull reduction osseous pin external fixation group,2 cases occured traumatic subtalar arthritis,the other patients were well healed;in open reduction and plate internal fixation group,2 cases oc‐cured local skin flap necrosis,1 case occured subtalar joint surface subsidence and 3 cases occured traumatic subtalar arthritis.The Bohler angle,Gissane angle of calcaneus after operation of the two groups was well recovered,there was no significant difference between two groups(P>0.05).The good rate of postoperative functional recovery in close pry pull reduction osseous pin external fixation group was 93%,which of open reduction and plate internal fixation group was 88%,the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion The close pry pull reductionosseous pin external fixation and open reduction and plate internal fixation can achieve satisfactory therapeutic effect and they can be used for the calcaneal fracture,it should be chosen rational treatment based on the patients'condition and fracture type.

Calcaneal facturep;Facture fixation;Clinical effect

R687.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0098-04

2014-12-24本文编辑：苏 畅）

▲通讯作者