支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤所致并发症的诊治体会

支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤所致并发症的诊治体会

袁喜平，冯巍，赵旭明*

(吉林油田总医院 神经外科,吉林 松原138000)

随着颅内支架运用于颅内宽颈动脉瘤，使这类动脉瘤能够得到及时有效的治疗，但也存在着与手术相关的并发症，如血管痉挛、术中动脉瘤破裂、支架移位、血栓形成、动脉穿支出血、支架塌陷、颈内动脉夹层动脉瘤、弹簧圈突入邻近动脉等。积极预防和处理相关并发症有助于改善患者的预后[1]。我科于2010年至2013年末应用支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤182例，其中有17例患者术中出现相关并发症。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料17例出现相关并发症的的患者中,男性11例，女性6例，年龄45-62岁，平均53.5岁。均为已破裂的动脉瘤。表现为单纯蛛网膜下腔出血的13例，蛛网膜下腔出血伴脑内血肿者4例。术前按Hunt-hess分级，Ⅰ级5例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，IV级3例。

1.2辅助检查所有患者术前均行头颅CT、CTA、全脑血管造影检查，准确了解动脉瘤的位置、形态、大小、瘤颈的宽度、载瘤动脉及穿支血管关系等，出现相关并发症的患者中后交通动脉瘤7例，基底动脉尖动脉瘤2例，前交通动脉瘤5例，颈内动脉海绵窦段动脉瘤2例，大脑中动脉瘤1例。

1.3治疗方法所有宽颈动脉瘤患者均采用支架辅助弹簧圈技术对动脉瘤进行栓塞，均使用颅内自膨式支架，运用半释放技术，17例患者共用支架19枚，其中Codman的Enterprise支架10枚，EV3的Solitaire支架7枚，LVIS支架1枚，BALT的LEO支架1枚。手术前1天口服氯吡格雷(75 mg),拜阿斯匹林(100 mg),术中用肝素钠行全身肝素化，支架释放后给予盐酸替罗非班(4 ml)静注，患者治疗后即刻造影了解支架的位置、动脉瘤栓塞情况、载瘤动脉及其分支情况。术后第一天开始服用氯吡格雷(75 mg),拜阿斯匹林(100 mg),前者连服3个月，后者连服6个月。其中术中动脉瘤破裂7例，支架移位2例，血管痉挛5例，血栓形成3例。

2结果

2010年至2013年末共用支架辅助弹簧圈技术栓塞颅内宽颈动脉瘤182例，其中17例出现相关并发症。发生率为9.3%，其中术中动脉瘤破裂7例，3例考虑微导管张力过大刺破动脉瘤所致，3例考虑动脉瘤壁薄，弹簧圈硬度大刺破动脉瘤所致，1例考虑为过度栓塞。对术中动脉瘤破裂我们采用尽快进行致密栓塞，同时用鱼精蛋白中和肝素，有2例行手术治疗，7例中有3例死亡，4例恢复良好。支架移位2例，考虑为载瘤动脉迂曲，支架释放过程中移位。这2例患者均再次置入第2枚支架弥补，术后恢复良好。血管痉挛5例，考虑术中支架、微导管和微导丝刺激血管所致，这5例血管痉挛的患者，我们术中应用罂粟碱后痉挛缓解，术后恢复良好。血栓形成3例，考虑为支架损伤血管内膜诱发血栓形成所致，我们采用经微导管灌注尿激酶及盐酸替罗非班进行溶栓，血管再通，术后恢复良好。

3讨论

支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤技术目前已成熟，支架的使用也明显增加，但在应用支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的过程中，部分患者仍可出现相关并发症。这些相关并发症对患者的预后影响很大，有的甚至导致患者死亡。因此如何防治支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤过程中发生的相关并发症，对提高治疗效果，改善患者预后具有重要意义。

3.1　相关并发症的成因

3.1.1动脉瘤术中破裂是动脉瘤栓塞过程中最严重的并发症，文献报道动脉瘤栓塞术中破裂的发生率为1.42%，死亡率为30%-38%[2-4]。发生此并发症的原因主要考虑为：栓塞过程中微导管被支架压于瘤颈上，填塞弹簧圈时微导管头端失去安全的回缩空间，增加了弹簧圈对血管壁的张力，导致动脉瘤破裂；弹簧圈选择过大、过硬或过度栓塞可导致弹簧圈撑破动脉瘤壁而破裂；微导管或微导丝在集聚张力的情况下，进入动脉瘤后突然释放，直接穿破动脉瘤壁；另外麻醉过程中血压波动过大也是术中动脉瘤破裂的原因之一。本组术中动脉瘤破裂7例，3例考虑微导管所蓄张力过大微导管穿破动脉瘤所致，1例考虑为动脉瘤过度栓塞，3例考虑弹簧圈硬度大、动脉瘤壁薄所致。

3.1.2血管痉挛是蛛网膜下腔出血后常见的并发症，发生率约20%，其中与血管内治疗操作有关的发生率约为10%[5]。术中发生此并发症的原因考虑为：操作过程中支架、微导管、微导丝等介入材料对血管壁的刺激；术中动脉瘤破裂出血对脑血管的刺激也是造成严重脑血管痉挛的因素之一。本组有5例发生脑血管痉挛，考虑与术中操作不当有关。

3.1.3血栓形成研究表明动脉瘤栓塞过程中血栓形成率为1%-17%[6]。我们认为：血栓形成的主要原因与弹簧圈和支架的致栓性、置入术中操作时间过长、操作过程中内膜受损、抗凝不充分、凝血系统被激活等因素有关。本组有3例患者术中血栓形成，考虑为在支架释放过程中的反复调整支架导致内膜损伤所致。

3.1.4支架移位我们认为支架移位的主要原因为：操作技术不熟练；支架直径选择过小，释放后支架向远端移位；血管迂曲明显，支架导管在血管内移动时阻力过大，而难以控制支架的释放；工作位选择不好导致支架不能准确定位。本组有2例发生支架移位，均因载瘤动脉迂曲，支架释放过程中发生移位。

3.2　相关并发症的处理体会

对于术中动脉瘤破裂，我们的经验是在通过虹吸弯时，应将微导管和微导丝稍微后撤，让张力释放，尽量使微导管头端位于动脉瘤腔中心1/3处，在置入弹簧圈时使其对瘤壁的压力降低，同时可选择先推送部分弹簧圈于动脉瘤腔内，这样在支架释放过程中可以降低对弹簧圈输送导管的影响；另外选择合适的弹簧圈及支架也很重要，因为患者均为宽颈动脉瘤，支架释放后可能突入动脉瘤腔造成动脉瘤破裂，我们一般采用先在动脉瘤内填塞2-3枚弹簧圈后再送入支架并释放，弹簧圈应尽可能选择柔软性好的进行填塞，支架的直径应大于载瘤动脉直径1-2 mm；另外，动脉瘤适度栓塞也是避免术中动脉瘤破裂的重要预防措施。术中一旦确定动脉瘤破裂出血，应尽快致密栓塞动脉瘤，同时用鱼精蛋白中和肝素，必要时行手术治疗。本组术中7例动脉瘤破裂,均给予致密栓塞动脉瘤,有2例急诊行手术治疗，结果4例患者恢复良好，3例患者因颅内压增高、脑疝而死亡。对于术中脑血管痉挛我们体会：术前常规应用尼莫地平、术中避免粗暴操作、减轻对血管壁的机械刺激是防止脑血管痉挛的关健。一旦术中发生脑血管痉挛，应及时灌注罂粟碱和尼莫地平。本组5例发生脑血管痉挛，术中应用罂粟碱和尼莫地平，血管痉挛缓解，术后均恢复良好。对于术中血栓形成的患者，我们体会：围手术期抗凝、抗血小板聚集药物应用可使血栓栓塞并发症发生率降低；充分抗凝及治疗过程中轻柔操作至关重要，术中充分肝素化可预防血栓形成，支架释放后盐酸替罗非班的运用对术中急性血栓形成起着非常重要的作用；由于支架的异物性，围手术期和术后长期规律的抗血小板聚集治疗是必要的，术后应用阿司匹林6个月和氯吡格雷3个月对支架内亚急性血栓形成、支架再狭窄有良好的预防作用。本组发生的3例血栓形成，我们采用经微导管灌注尿激酶及盐酸替罗非班溶栓后均再通。对于支架移位，我们的经验是首先要选择合适的支架，支架的直径应大于载瘤动脉直径1-2 mm，支架长度应以超过瘤颈口两端5 mm为宜，必须充分估计支架缩短率及载瘤动脉有无痉挛等情况，其次术中要选择最佳工作位，采用支架半释放及后释放技术，可以避免微导管穿支架网孔时引起支架移位。本组2例支架移位，均再次置入第2枚支架弥补，2例患者均恢复良好。

总之，支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤虽可发生相关并发症，但如能及时有效的进行处理，则预后均良好。

参考文献：

[1]王俊文，吴志敏，陈 文等.颅内破裂动脉瘤术后并发症的防治体会[J].中国临床神经外科杂志,2014,19:44.

[2]Tummala RP,Chu RM,Madison MT,et al.Outcomes after aneurysm rupture during endovascular coil embolization[J].Neurosurgery,2001,49(5):1059.

[3]Li MH,gao BL,Fang C,et al.Prevention and management of intraprocedural rupture of intracranial aneurysm with detachable coils during embolization [J].Neuroradiology,2006,48(12):907.

[4]Nguyen TN,Raymond J,Guilbert F,et al.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture [J].J Neurosurg,2008,108(6):1088.

[5]Jabbour PM,Tjoumakaris SI,Rosenwasser RH.Endovascular management of intracranial aneurysms [J].Neurosurg Clin N Am,2009,20(4):383.

[6]田红岸，赵卫，易根发.颅内动脉瘤内支架辅助治疗的并发症分析[J].介入放射学杂志，2012，21：885.

收稿日期：(2014-02-25)

文章编号：1007-4287(2015)04-0670-02

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