侯建明委员:实现医改的“中国式突围”

文图/《中国医药导报》记者 王 霞

侯建明委员:实现医改的“中国式突围”

文图/《中国医药导报》记者 王 霞

医疗保障是一项重大的民生工程，医改更是一项幽及全民的事件，同时也是一个世界性难题，需要聚集全人类的智慧和努力。早在2012年，李克强总理即在《不断深化医改推动建立符合国情幽及全民的医药卫生体制》一文中指出，“着力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，继续探索医改这一世界性难题的中国式解决办法”。经历了多年的探索，“中国式办法”逐渐清晰，其根本就是坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，政府医疗卫生机构是提供该公众产品的公益性载体。在此前提下，政府对非基本医疗市场进行必要的监管和调节。但不可否认，即便政府每年都在大幅提高对医疗基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终存在，医改的任务远没有结束。

在今年的全国“两会”上，全国政协委员、福建省立医院内分泌科主任侯建明建议：运用“中国式办法”破解上述难题，探索一条符合中国国情、具有中国特色的医疗改革之路。

建议制定《基本医疗卫生法》

侯建明委员表示，我国人口众多，尤其近年经济飞速发展，流动人口逐年增加，而患大病、重病、慢性病的家庭，医保异地报销个人负担重、手续繁琐、报销周期长等问题成为很多异乡人的 “心病”。因此，各地方政府应当完善异地务工人员、非公有制经济组织从业人员、大学生和困难人员等重点群体的参保工作。健全重特大疾病保障制度，全面开展城乡医疗救助、异地就医的“一站式”结算服务。建立完善异地就医协作管理机制，推进社会保障卡“一卡通”应用，探索异地就医凭卡结算更为便捷的服务途径。早日实现医保报销的“全国漫游”将是实现大病、重病医保的坚固基石。

城区大医院门庭若市、供不应求，基层乡镇医院病患稀少、资源闲置，此类看似矛盾的现象在中国比比皆是。2014年10月9日，国家卫计委已在新闻发布会上提出，分诊医疗改革的思路、目标已建立，然而，具体的路径、可操作的细节仍令人悬悬而望。

侯建明认为，落实分级诊疗的核心，在于解决医疗资源过度集中的问题。基层医疗资源匮乏，无法保证医疗质量，患者自然都向大医院集中。因此，“强基层、强人才、强全科”方为解决之道。政府应当进一步强化“小病不出社区”的观念，并强调大医院 “收治急危重症、疑难病症和人才培养”的定位。在此基础上，齐全基层机构的药物资源分配，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，按人才的层级、能力和贡献来确定薪酬，提高基层医疗卫生人员收入，积极引导优秀人才到基层服务。要将资源配置、人才输送、财政投入、政策扶持等方面先向基层倾斜，不仅要让人才“下得去”，更要“留得住、能发展”。切实完善基层、乡镇医疗卫生机构中高级以上医疗人员的配置，真正解决基层资源缺乏的短板，巩固公共卫生服务和基本医疗的“网底”。

侯建明主任还认为，应构筑医患信任，让医务人员的劳动价值得到合理体现。2013年年底，国家卫计委制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》；2014年，国家卫计委出台规定，全国二级以上医疗机构，患者住院24小时內，需由经治医师和患者沟通签署不收送红包协议；但劳动得不到合理体现，再加上人情等原因，是红包盛行的重要原因，也凸显了医患信任的削弱。杜绝红包还应在根上动刀下猛药，在重建医患信任、提高医生收入的同时，严惩收受红包行为。医患关系是一种生命健康委托关系，而非简单的经济或消费行为，只有让医生的经济收入和社会地位高于其他行业，才能承担起重大的信任委托。

据此，侯建明委员建议以卫生立法推动体制改革。随着医改向“深水区”推进，法律护航作用日益凸显，制定一部《基本医疗卫生法》巩固改革成果，并推动、引领和保障医改向纵深发展，意义重大。科学立法更具引导性，同时提高了医改举措实施的可操作性，通过立法探索一条符合中国特色社会主义本质特征的社会事业的改革道路。

落实医师多点执业政策

侯建明委员认为，“多点执业”是医疗模式转变的必然规律，它不仅能够方便老百姓就医，还能让医生获得合理报酬，从而稳定医师队伍。

他介绍说，今年福建省卫计委网站上发布的《医师多点执业问卷调查》显示，九成医生选择了愿意到其他医疗机构开展诊疗服务。近期国家卫计委等五部委联合印发的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中，对于医师多点执业作了更为详尽的规定。《意见》明确表示，多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，取消了征求意见稿中“医师申请多点执业，应当征得其第一执业地点医疗机构‘书面’同意”的内容；还提出第一执业地点医疗机构应当支持医师多点执业并完善内部管理，不能因医师多点执业而影响其职称晋升、学术地位等。在医疗风险防范等方面，《意见》支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险。这都意味着医师多点执业门槛降低，未来更多医师将从公立医院中获得“解放”。

侯建明委员介绍说，目前，医师的多点执业政策才刚拉开序幕，虽然相关政策都在逐步放宽，但实施起来依然存在诸多困难：首先，多点执业虽然无需单位书面同意，但需要第一执业单位的知情、“同意”，这在给医师灵活性的同时，也给了院方很大的弹性。作为医疗机构，医院要给医生发工资，医院要生存，则需要医生给医院带来收入。很多病人都是奔着医生而来，但医生的多点执业，势必造成病人的分流，极有可能对第一执业地点的医院造成损失。从此来看，院方不一定轻易放人，医师想多点执业也很困难。其次，在医疗行业，品牌医院才能造就品牌医生，平台的重要性远胜于个人。大型医院才可以享受到的重点科研项目、职称等，一旦申请多点执业，是否可能招致医院的质疑或反感、使获得这类资源的机会大为减少，仍是许多观望多点执业政策的医师心中的疑惑。第三，目前许多大医院的医师都在超负荷工作，时间、精力都十分有限。其实，纵使欧美国家允许医师自由执业，也实行了严格限制。英国的医师一般实行“四加一”模式，即一周之内，医师在本院工作四天，剩下一天可以到其他医院执业，总工作时长依然是五天，对医师体力不会有太大考验。而我国目前尚无类似政策，多点执业的展开或因利益驱动，致医师需花费工作日以外的时间进行而过度疲劳。第四，《意见》鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业，可是没有说怎么引导。第五，多点执业之后，医师在聘用医院一旦出现医疗事故，谁来担责难以划定。医生担心增加医疗风险责任，一定程度上影响了多点执业的积极性。

方向虽好可执行不易，使得多点执业这一政策“叫好难叫座”。针对这一现状，侯建明主任表示：多点执业的根本为 “自由执业”。目前，自由执业已经成为国际主流模式，而我国的医生大部分却还束缚在单位的“笼子”里。世界上绝大多数国家的医师都是自由执业者。医师作为一种卫生医疗资源，不应仅是某一个医院的专属，应逐步改变医师与医院的依附关系，让医师回归自由执业的本性。允许医师多点执业，实质上是将医师推向市场，更考验医师的医德和技术。市场这只无形的手，更能盘活医师资源，医师也会得到更合理分配。

侯建明委员认为，政府应当出台多点执业的准入制度和考核制度，要求申请多点执业的医生进行注册、备案，对其资质严格把控。同时限制多点执业的范围，保障多点执业医师身份的合法性，使其医疗行为处于监管之下。在执业保障方面，建议在允许医师多点执业的同时，提升医务人员法律意识，建立相对完善的医疗与保险制度。医师如出现医疗事故，其责任由雇佣医院和医师共同承担。医院应该给医师办岗位责任险，发生医疗事故后，由保险公司赔付。同时，政府还应该加大对医疗的投入，解除医院、医师的后顾之忧；如果医生的工资是国家来发，那么医院没有效益这方面的顾虑，才能保证医生能够走得开，走得远。此外，政府应当给予基层、乡镇卫生机构、公益医疗机构经济支持，对公共卫生服务、药品、设备等资源提供适当补助。对到上述地区多点执业的医师给予补助和适当鼓励，以引导更多优秀医务人员前往基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。

侯建明主任总结说，尽管政府放宽了医师多点执业的限制，但当政策具体到医师的时间分配、权责明晰以及医疗机构的利益方面时，仍有大量工作要做。他呼唤更富操作性、针对性，更为明确、具体的细则出台，这样才能共同保障医院、医师和患者三方的利益。