发挥三甲医院在医改中的引领作用——访全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓教授

文图/《中国医药导报》记者刘志学

发挥三甲医院在医改中的引领作用
——访全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓教授

文图/《中国医药导报》记者刘志学

2015年3月6日下午，全国政协委员驻地北京会议中心，记者在委员下榻的9号楼大厅，见到了长期从事中医和中西医结合临床以及基础一线工作的全国政协委员、中国中医研究院首席研究员史大卓教授。他是连任两届的“老委员”了，谈起今年的履职情况时，史大卓教授爽快地介绍说：“今年有关医药卫生方面的提案，我准备了4个，都和医、药相关。但在医改不断深化的今天，今年我较为关注的是如何在深化医改的进程中发挥三甲医院的引领作用，以及呼吁建立医疗器械系统评估机制，促进我国自主品牌医疗器械研发创新的问题。当然，我一直在中医和中西医结合领域工作，还会一如既往地对这一领域的话题，给予‘特殊’的‘关照’……”

随后，史大卓教授就他提到的几个要点展开了话题……

三甲医院要做公益医院改革的“领头羊”

史大卓委员的话题是从不久前媒体纷纷报道的一则新闻开始的——

2014年12月13日，习近平总书记到江苏镇江世业镇卫生院视察基层医疗改革和服务情况时指出，人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切，像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题。

史大卓教授对此分析说：“习近平总书记提到的‘大城市中的大医院’，多是‘三级甲等医院’。三级甲等医院简称‘三甲医院’，是依照我国《医院分级管理办法》规定划分的医院等级之一，是国内医院中最高的一级。三甲医院是向几个地区提供高水平综合或专科医疗服务和高等教育、科研的大型医院。据统计，从目前城镇医保参保就医的结构看，2013年住院人次在三级医院占了一半以上，城镇职工一半以上住院在三级医院发生，门诊三级医院也占30%以上。随着医疗知识的普及和信息网络的推广，在三级甲等医院就诊的患病人群近半可在一二级医院治疗。那么，我们应该如何发挥三甲医院在医改中的引领作用，让医疗需求与医疗资源分配更为合理？这个问题值得我们去深入地探讨……”

史大卓说，目前我国医患市场存在三方面的问题：首先，三甲医院“人满为患”——门诊一号难求，病房一床难求；与此相反的是，大多数二级或一级医院却门可罗雀。三甲医院医生、专家花大量时间处理基层医院可处理的常见病、多发病，临床路径无序化使得真正需要三甲医院诊疗的疑难症、危重症得不到及时的治疗。另外，三甲医院与基层医院的医生收入差距较大，促使医科院校毕业的优秀人才不愿意去基层医院工作，或即使去了基层医院也留不住，耐不下心去钻研临床医疗工作。同时，基层医院的医生对常见病及多发病临床诊疗能力，一般而言与三甲医院医生也有一定差距，使患者对基层医院医生技术缺乏认同，即使患了小病也要 “弃近求远”，去三甲医院就诊，这无形中增加了三甲医院的负担，加剧了“看病难”的问题。

那么，如何破解这个“僵局”？史大卓教授认为：首先要对医疗资源做合理定位。大型三级甲等医院应成为解决疑难杂症和危重症诊疗中心、重大新技术临床中心、高水平科研中心及高层次人才培养中心，要将三甲医院的临床诊疗重点从目前接诊的大量普通病、常见病转移至疑难病、危重病上来。这既是医疗事业发展的需求，也是大量疑难危重患者的期待。他建议：“尽快按疾病的轻、重、缓、急以及治疗难易程度落实分级诊疗制度，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。这些措施如果落实到位，可达到两方面效果：一是常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格低、起付线低、报销比例高，降低了患者医疗费用；二是对疑难病、复杂病，通过大型三甲医院与基层医院双向转诊，缩短了在大医院的住院时间，减少了患者费用。但是，有关分级诊疗等的措施，我们呼吁了很长时间，至今仍有待进一步落实。”

“如何增加基层医院医务人员收入，让基层医疗机构留住人才、提高诊疗水平，也是不可忽视的问题。”史大卓教授继续说，“患者是否去三甲医院就诊，在很大程度上取决于基层医疗的服务水平。基层医院医务人员收入低，留不住优秀人才，医疗人员低收入与诊疗水平滞后成为限制基层医院发展的恶性循环。因此，我们应统筹提高基层医院医务人员收入，使优秀人愿意来，留得住。”

史大卓委员还建议：“基于目前医疗人力资源分布不合理的情况，要建立三甲医院与基层医院的互动机制：三甲医院医生晋升高一级职称须有至少1年以上的基层医工作经历，基层医院医生晋升也须有在三甲医院培训一年以上经历。通过互帮互学，全面提高基层医院诊疗水平。”

在结束这个话提前，史大卓委员指出：“当然了，要实现上述改变，非一朝一夕可实现，但三甲医院既然占有了更多的医疗资源，也应肩负起更多的社会责任。在深化公益医院改革的进程中，当好‘领头羊’，率先打破相关利益格局，起到真正的引领作用，这应为深化医改的一个重要环节……”

将医学科普健康教育作为深化医改的重要策略

谈完医疗机构，史大卓委员的话题又触及了 “政府职能”、“健康科普”等的关键词，他对记者说：“今年的两会上，我带来了一份《关于发挥政府主体作用，促进全民医学科普健康教育》的提案。主要内容是建议相关政府部门发挥主体作用，整合社会各方面资源，转变我国医学科普教育普及和慢性病防控滞后局面。”

史大卓教授指出，医学科普知识宣传和健康教育作为一项社会系统工程，任重而道远，永远在路上；有调查资料表明，我国只有不到1/3的人群具备初步医学健康科普知识。此外，一些医学知识和健康宣传被少数利欲熏心的人炒作，给医疗科普教育带来了反面影响。另外，由于缺少基本医学科普知识，社会公众普遍健康意识淡薄，高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、心脑血管病等慢性非传染性疾病成为我国人群健康的主要威胁，构成了疾病负担的重要部分。这不仅耗费了大量医疗资源，也给家庭和社会和谐带来严重威胁。“然而，面对这一严峻状况，相关政府部门却未能在健康教育方面发挥应有的主体和引导作用，如宣传工作不到位、虚假广告泛滥、环境污染、健身场所缺乏、监督不到位等。近年来‘毒水’、‘毒姜’、‘毒大蒜’以及困扰我们的雾霆，一定程度上都与地方政府只注重GDP增长，未充分认识医学科普知识的重要性有关。”史大卓教授说。

对此史大卓委员建议：“我们应将医学科普健康教育作为深化医改的重要策略，与医疗卫生体制改革齐头并进。整合优化资源，教育、科技、文化、体育、卫生、疾病预防等相互协调，全社会参与。建议相关政府部门成立医学科普教育领导小组或健康教育促进委员会，统一领导，理顺管理体制，明确政府在医学科普健康教育的主体责任，明确政府各部门、社会团体、企事业单位及个人在健康教育中的权利、义务和责任，建立长效机制，统筹促进医疗科普健康教育，加强医学科普健康教育监管及法制建设，杜绝误教、误导和虚假宣传。以医学常见慢性疾病知晓率、发病率、治疗率和控制率等作为相关政府工作的一个考核指标。目前，我国慢性病发病率、致残和致死率近年来呈持续增高趋势，医疗科普知识普教育是一系统工程，需要全社会参与，只有相关政府部门发挥主体作用，整合社会各方面资源，才能从根本上转变我国医学科普教育普及和慢性病防控滞后的局面。”

建立评估机制，促进自主品牌医疗器械创新

2014年，国家出台了一系列有关医疗器械研发和应用的改革政策，如国务院《医疗器械监督管理条例》，《创新医疗器械特别审批程序（试行）》及国家食药监总局推出的“五整治”专项行动，标志着行业监管趋严，同时鼓励国产医疗器械创新。

对此，史大卓教授坦言：“医疗器械的创新发展在国家医疗事业发展中的重要性不言而喻。但不可否认，当前我们国产医疗器械在创新研发方面，仍存在不少问题。”

随后，史大卓教授分析说，首先是“高端缺乏，进口依赖”问题。目前国产医疗器械基本处于低端仿制层面，整体医疗器械生产水平低下，每年从国外进口的高端医疗设备比例高达70%，三甲医院国产高端医疗设备所占比例不足10%。高端医疗设备在中国销售价格和维护费用居高不下，基层医疗机构“买不起”，老百姓“用不起”。其次，我国医疗器械行业有着.“多、小、高、弱”四大特点：一是生产企业多，2013年底全国医疗器械生产企业有15698家；二是企业规模小，2013年医疗器械产业市场总产值为2120亿元，平均每个企业产值只有1350万元；三是产品种类生产集中，医疗器械产品种类3500多种，每种产品平均十多个注册证；四是竞争力弱，国产医疗器械与国际产品相比竞争力弱，市场占有份额低。

“国产医疗器械‘墙外’开花，‘墙内’不香的问题也应给予重视。”史大卓委员继续分析说，部分国产高端医疗器械产品进入美、德、日、法等国家和地区的主流市场，甚至进入国外医疗保险，但国内市场却步行困难，这与国产医疗器械的评估机制目前尚存在性能、价格评估体系不完善有一定关系。目前，我国医疗器械招标、购置多是相关部门组织几位专家进行相关医疗器械的性能、质量价格的评估，部分专家缺少相关行业和专业的代表性，很难做到系统全面科学的评估，在一定程度上影响了国家医疗器械和国外产品的公平竞争。

针对上述情况，史大卓委员建议，首先要提高自主品牌医疗器械的“产品自信”。他认为文化基础上的产品自信，是对产品自主创新能力、品质性能及市场前景的自信。“文化自信”和“产品自信”相辅相成。其次是加强政策扶持，使自主品牌医疗器械推得开、用得上。“尽管自2014年以来，国家显著增加了对国产医疗设备的扶持力度，但由于国内医疗机构、尤其是国内大型三甲医院偏重进口设备，再加某些招标监管部门未能对质量和性价比进行全面系统评估，本土医疗器械拓展国内市场尚面临许多困难。建议尽快制定相关的政策法规，在医疗机构招标时，同等性能、质量下优先使用自主品牌的医疗器械。”同时，还要完善评估机制。“医疗器械的评估涉及多学科综合知识，非随机抽取几个专家可完成。建议在相关政府部门主导和监督下，委托相关专业技术学会和学术团体组织相关专家组成评估委员会，充分发挥行业专家在医疗器械招标过程的作用，完善医疗器械评价体系，促进国产医疗器械和进口器械的公平竞争。”

中药材市场的质量监管亟待加强

与往年一样，长期从事中医及中西医结合临床工作的史大卓教授，在今年两会上，并未忘了这一领域的问题。今年，他重点关注的是中药材的质量监督和管理问题。

史大卓委员首先介绍说：“前段时间，国家食品药品监督管理总局组织对河北、安徽、河南、湖南等地的中药材市场进行检查，发现市场流通的中药材质量良秀不齐，个别市场中非法加工、掺杂掺假等现象普遍，这必然影响中医药的疗效甚至会危及人群的健康生命。因此，合理规范中药材的种植、制备、应用，成为目前中药材市场亟待解决的问题。”

他经过调研后认为，目前中药材市场普遍存在 “种植不科学”，“非法加工、掺杂掺假、以假充真、以次充好”，“名贵滋补药材泛滥使用”，“质量标准缺少科学规范”以及“农药残留超标”问题。对此史大卓教授指出，要解决这些问题，“我们首先要制定针对性政策法规，完善和加强持续监督。此外，地方保护主义在中药材市场也较为普遍，必须打破。”史大卓委员坦陈，药品监管机构改革后，药品监管归地方政府管理，一些市场监督难免会受地方保护。建议在完善药品管理法律时，细化和增加中药材监管的有关条款，从企业规模、人员结构、场地设施设备、原材料采购、包装、仓储运输等方面，规范中药材生产经营行为。

史大卓委员继续说：“在稳定中药材市场，依法加强监管的同时，还要严格控制中药材的临床应用。因为近些年关于中药材不良反应的报告逐年增加，由于临床使用者不掌握基本中医学知识、使用中药材出现不良反应的报道更明显。建议制定相关政策，明确规定缺乏中医基本知识，不能按中医理论指导合理使用中药的人员，不允许在医疗和保健活动中使用中药或中成药，以免使用不当出现不应有的不良反应和副作用。”

采访到最后，史大卓委员强调：“我国是中药材的使用大国，中药材的质量是关系民生的大事。在中药材和中成药使用过程中，会不断出现一些管理、制度、技术等方面的新问题，会影响到人民健康和经济发展。因此，亟需建立科学、健康、稳定、持续发展的中药材市场监管体系，以满足全社会对中药材的期待。”

专家简介

史大卓，教授，医学博士，博士生导师。现任中国中医科学院首席研究员，中国中医科学院心血管病研究所所长，西苑医院副院长；系九三学社中央委员，全国政协委员，国务院政府津贴专家；国家卫生计生委中医心血管病重点专科主任，世界中医药学会联合会心血管病专业委员会会长，北京市中西医结合心血管病专业委员会主任委员，中国中西医结合学会活血化癖专业委员会候任主任委员。长期从事中医和中西医结合临床和基拙一线工作，在中医和中西医结合诊疗冠心病、心衰、高血压病、心律失常等心血管病和类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病方面积累了丰富的经验。承担了 “八五”、“九五”、“十五”、国家973重大基拙规划项目、国家自然基金重点项目、国家新药基金等国家级课题15项，其中“血癖证与活血化癖的研究”获国家科技进步一等奖；其他获得省部级科技成果奖15项。在国内外发表学术论文230篇，编了《中医内科辨病治疗学》等临床医学专著15部。曾获评全国中青年医学科技之星，全国中青年中西医结合先进工作者，卫生部突出贡献专家，全国九三先进工作者等荣誉。