低钾血症误诊为脑炎1例

许文杰 王琦伟 吴晓华

低钾血症误诊为脑炎1例

许文杰 王琦伟 吴晓华

低钾血症；误诊；脑炎

低钾血症是指血清钾浓度＜3.5 mmol/L, 临床上分为缺钾性低钾血症﹑转移性低钾血症和稀释性低钾血症。但临床上低钾血症伴发精神障碍还算罕见, 且以精神症状为首发症状,现报告1例。

1 临床资料

患者, 男, 31岁, 因“胡言乱语半天”入院。患者于2014年11月7日2:00左右无明显诱因下突发胡言乱语, 问之无对答, 当时无恶心呕吐, 无头晕头痛, 无肢体活动不利,无言语欠清, 无二便失禁, 无晕厥, 无口吐白沫﹑牙关紧闭,无四肢抽搐等症状, 休息后无好转。3:45由朋友送至本院急诊就诊, 查头颅CT未见明显异常。查血常规：白细胞计数10.29×109/L, 中性粒细胞75.1%﹑C反应蛋白11.67 mg/L。肝功能﹑肾功能正常。心电图：窦性心律, 正常心电图。6:30患者于急诊室再次出现烦躁, 胡言乱语, 答非所问, 行为异常, 易激惹。发病以来, 患者神志清, 精神软, 无发热, 无近期体重明显变化。追问病史, 患者于发病前1周有上呼吸道感染病史, 饮食欠佳, 一直未愈。既往否认高血压病﹑糖尿病病史, 无手术外伤史, 无传染性疾病史﹑无药食过敏史﹑无烟酒史﹑无冶游史﹑无家族遗传病病史﹑无类似发作史。入院查体时患者神志清晰, 口齿清, 对答切题。双侧瞳孔等大等圆, 直径0.30 cm, 对光反射灵敏。示齿双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音。心率90次/min, 律齐。四肢肌张力略减低。四肢肢体肌力4级。双侧巴氏征阴性。入院后予以腰椎穿刺, 示脑脊液生化﹑常规均阴性。查肌电图：双侧正中神经﹑尺神经传导速度于正常范围内, 双上肢所检肌肉肌电图未见明显异常。头颅MRI：脑部MRI未见明显异常。双侧肾上腺CT增强：未见明显异常。电解质示钾：2.6 mmol/L, 予以静脉10%氯化钾10 ml及口服补钾氯化钾缓释片1000 mg, 2次/d, 口服治疗后, 患者出院时钾浓度为5.0 mmol/L, 出院诊断：低钾血症伴发精神障碍。患者肢体肌力及肌张力恢复正常, 精神症状也随之消失, 1周后病情好转出院。

2 讨论

2.1 病因及临床表现 钾离子为机体最重要的阳离子之一,它对于细胞的容量调节﹑ 酸碱平衡﹑ 生长发育和其他许多代谢如蛋白质合成﹑葡萄糖﹑氨基酸代谢﹑三磷酸腺苷的生成等都密切相关［1］。一般血清钾浓度＜3.5 mmol/L时称为低钾血症［2］。低钾血症主要形成原因有：①钾摄入不足﹑多见于长期禁食或少食﹑钾盐摄入不足, 本例患者在上呼吸道感染期间, 有饮食减少的情况下, 血清钾为2.6 mmol/L, 伴有四肢肢体肌力下降, 肌张力减低等神经肌肉症状, 补钾治疗后患者症情改善, 当属缺钾性低钾血症；②钾排出过多, 多见于大量呕吐﹑腹泻患者；使用某些药物使经肾排出钾过多患者；在高温环境下劳作以致经皮肤丢失较多；③钾从细胞外转入细胞内增加, 造成低血钾, 从而影响神经﹑肌肉﹑消化道﹑心血管﹑中枢神经﹑泌尿﹑代谢等几方面的功能, 并出现不同的症候群［3］, 多见于长期应用速尿等利尿药致钾排出过量而引起［4］。④其他。诸如一些低钾性周期性麻痹﹑碱中毒﹑过量胰岛素﹑钡中毒等都是低钾血症原因。由于低钾的程度不同, 表现亦不相同。脑炎的首发症状也通常以意识障碍及肌力弛缓性瘫痪为主要症状, 而本例患者以中枢神经系统症状为首发突出表现, 易被误诊。

2.2 误诊原因 ①由于医生问诊不详细。患者在急诊及入院后, 医生均未仔细着重询问患者饮食情况, 患者在发病前1周有上呼吸道感染史, 饮食一直欠佳, 只注重询问可能引起患者胡言乱语的一些诱因。②由于医生经验不足, 有先入为主的观念。由于临床缺钾表现多以神经﹑肌肉功能障碍为主, 该患者表现并未十分明显, 而以精神症状为首发症状,同时患者有上呼吸道感染史, 故医生先入为主认为患者精神症状是由脑炎引起, 并未全面考虑可能引起的胡言乱语的因素。殊不知, 缺钾临床表现不仅与血清钾浓度有关, 主要还与形成低血钾的速度密切相关［5］。本例患者并未以躯体症状和神经肌肉症状为突出表现, 而是以精神症状即胡言乱语为首发症状, 说明低钾血症伴发精神障碍跟其他躯体疾病伴发的精神障碍一样, 其原发病也容易被掩盖［6］, 易被误诊为诸如中枢神经系统疾病, 并且其缺钾越多越快或同时伴有钙﹑钠浓度增加, 则症状更明显, 低钾血症常与原发病症状相混杂, 易延误诊断, 应加以重视［7］, 在以后的就诊中, 更应全面问诊, 不可遗漏一些看似普通但事关诊断的重要信息。

2.3 教训及体会 由此病例可看出, 医生不可忽视患者由于饮食不良引起的电解质紊乱, 只是在问诊方面有欠全面,查阅文献可知, 临床上还是有少数电解质紊乱或由于微量元素缺乏引起的中枢神经方面改变而被误诊为精神病的, 平素临床更应多阅读方方面面的文献, 此案例患者最后虽然痊愈出院, 但若医生能在第一时间认真询问病史及患者饮食情况,以便积极补钾治疗, 患者可能痊愈时间更短, 且可少遭受心理方面对脑炎的恐惧及担忧。因此临床一线医生一定要详细全面询问病史, 并作认真分析, 且不可简单地先入为主就进行诊断, 不能因为前一位医生的诊断而左右自己的诊断, 同时个人也需在业余时间拓宽医学的全方位知识面, 及时全面地进行相关实验室检查, 以防误诊。

该病例从临床表现及实验室检查看来, 低钾血症诊断明确, 结合后期的治疗, 患者症情缓解, 与诊断符合, 该病例诊断困难在起先易与神经内科的中枢感染系统疾病相混淆, 主要原因在于这两类疾病有彼此类似交叉的临床表现, 即意识障碍, 且意识障碍更易被认为是中枢感染系统疾病的首要症状, 加之前驱有上呼吸道感染病史, 更易使医生有先入为主的观念, 因此该病例的误诊提醒一线医生, 在将来诊断疾病时要审慎甚微, 全面仔细询问病史, 包括饮食方面不可疏漏,这些微小的细节都可是打开疾病的金钥匙。医生应学会分析病情变化, 患者从急诊到入院, 患者对答切题, 如若真是中枢性感染性疾病, 意识障碍不会在短时间内就好转。平素的业务知识的充实也是必不可少的, 积极充实自我的知识武装,才能胸有成竹地应对各种疾病。

［1］陈灏珠.实用内科学. 第11 版.北京:人民卫生出版社, 2001: 916.

［2］林善锬. 实用内科学. 第11版. 北京:人民卫生出版社, 2001: 916-919.

［3］钟学礼, 诸骏仁. 实用内科学. 第8 版. 北京：人民卫生出版社, 1988:588-591.

［4］叶任高.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:787-814.

［5］沈渔邺.精神病学.第4版.北京:人民卫生出版社, 2001: 340-341.

［6］郝伟.精神病学.第4版.北京:人民卫生出版社, 2002:43-53.

［7］陈文彬.诊断学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2002:411-413.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.134

2015-08-07］

200137 上海市第七人民医院神经内科

吴晓华