胆囊管结石的腹腔镜治疗体会

赵业民 陈增银 史光军

胆囊管结石的腹腔镜治疗体会

赵业民 陈增银 史光军

目的探讨腹腔镜下治疗胆囊管结石的效果。方法回顾性分析76例胆囊管结石患者的临床资料和手术过程。结果76例患者中62例成功实施腹腔镜胆囊切除术。术中出血量15～150 ml, 平均术中出血量55 ml。术后出现胆汁渗漏2例, 1例为胆囊床渗漏, 72 h拔管, 1例胆漏持续4周, 4周后造影未见胆道系统显影, 拔除引流管治愈。其余患者术后无严重并发症及死亡。术后随访12 个月, 未发现胆管狭窄及残余结石。结论腹腔镜处理胆囊管结石是安全可行的。胆囊切除中谨慎处理胆囊管防止结石遗漏, 灵活运用腹腔镜技术是手术成功的关键, 值得临床推广应用。

腹腔镜；胆囊切除术；胆囊管结石

胆囊管结石在临床上并不少见。自从1987年Mouret实施首例腹腔镜胆囊切除术以来, 腹腔镜胆囊切除术已成为治疗良性胆囊疾患的金标准［1］。但是由于胆囊管结石大多数合并较严重胆囊炎, 加之胆道系统变异较多, 微创胆囊切除术容易造成胆囊管残留过长﹑甚至胆囊管结石残留等［2］。本院2009～2013年采用腹腔镜方法治疗胆囊管结石62例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月～2013年12月收治的胆囊管结石患者76例, 其中男34例, 女42例。年龄23～78岁,平均年龄45岁。

1.2 诊断方法 除病史及查体外, 所有患者均行薄层CT扫描明确诊断, 必要时进行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查, 明确结石部位﹑胆囊管走形及其与肝总管及胆总管关系。

1.3 治疗方法 所有患者采用静吸复合全身麻醉, 取反屈氏卧位, 建立气腹后置入腔镜探查, 对于体型肥胖, 三角区粘连严重, 胆囊张力大及术前可疑解剖变异者采用“四孔法”,其余采用常规“三孔法”。分离粘连后, 张力大者先行胆囊减压。精细解剖胆囊三角, 将胆囊动脉﹑胆囊管“骨骼化”,解剖至三管汇合处。对于胆囊管较粗者, 采用挤压﹑推送方法尽量将胆囊管结石推至胆囊内, 使用hem-o-lock夹闭胆囊管。对于结石嵌顿无法推动者, 则将嵌顿近端胆囊管充分解剖, 距汇合部0.5 cm处施夹, 对于结石靠近三管汇合处者,靠近胆囊将胆囊管夹闭后, 剪开胆囊管, 使用开放法将结石取出, 然后用可吸收缝线以连续缝合法缝闭胆囊管。对于三角处呈胼胝体样改变而分离困难者, 及时中转开腹。术后常规留置腹腔引流管。

2 结果

76例患者中62例成功实施腹腔镜胆囊切除术, 14例中转开腹。手术时间35～120 min, 平均手术时间65 min。术中出血量15～150 ml, 平均术中出血量55 ml。术后出现胆汁渗漏2例, 1例为胆囊床渗漏, 72 h拔管, 1例胆漏持续4周,引流量70～110 ml/d, 4周后引流量减少至10 ml, 造影显示未见胆道系统显影, 拔除引流管治愈。其余患者术后无严重并发症及死亡。术后随访12 个月, 均无明显异常。

3 讨论

胆囊管结石临床并不少见, 其容易并发胆囊急性炎症,反复发作又会导致胆囊萎缩。少数或可合并存在Mirizzi综合征。这些因素使得胆囊三角解剖不清, 如操作不仔细可能容易导致肝总管或胆总管损伤等各种相关并发症。因此, 对于此类患者, 应该严格做好术前评估, 合理选择手术时机,个性化制定手术方案, 精准进行术中操作, 及时把握中转开腹时机。

3.1 术前评估 胆囊管结石嵌顿几率较高, 胆囊三角粘连较重, 与常规腹腔镜胆囊切除术相比, 其手术难度更大, 术前对患者资料的综合评估更加重要。①根据患者病史及查体, 除常规性检测项目外, 根据患者彩超情况选择薄层CT或MRCP检查, 一方面术前即可明确胆囊管结石的部位﹑胆囊管走形﹑三管位置关系, 另一方面可明确胆总管内有无微小结石, 防止漏诊。②根据患者的症状及体征﹑白细胞高低﹑影像学提示胆囊大小及胆囊壁厚度评价胆囊炎症的严重程度。③对于高龄患者, 认真评估心肺功能储备情况, 必要时选择心脏彩超及肺功能检查, 请麻醉科协助评价, 以避免出现因气腹压力﹑CO2吸收导致的相关并发症, 提高手术的安全性。

3.2 手术时机 大多数胆囊管结石都合并胆囊的急性炎症,从而导致胆囊张力增大, 胆囊三角水肿﹑质脆或者反复发作者可能成为“胼胝体”, 使手术难度增大。目前许多观点认为急性胆囊炎手术时机为发病72 h内最佳［3］。如果患者为初次伴发急性胆囊炎, 可行消炎治疗3～4 d, 术前1 d应用地塞米松10 mg。一方面可以控制体内炎症反应, 另一方面可减轻胆囊及三角区的水肿程度, 利于手术操作。

3.3 手术技巧

3.3.1 急性胆囊炎时胆囊减压 胆囊管结石合并急性胆囊炎时, 胆囊张力一般较大, 胆囊壁水肿增厚, 腔镜下难以有力抓持, 且肿大的胆囊可能会造成胆囊三角暴露不佳, 影响操作。对于此种病例, 一般选择胆囊减压。胆汁稀薄者, 可在吸引器头端套入空针针头, 直接进行穿刺。对于胆汁稠厚者, 可在胆囊底部8字缝合后切开减压。减压后即可解剖胆囊三角。

3.3.2 萎缩性胆囊炎 胆囊明显萎缩时, 胆囊三角一般不易辨认﹑分离, 强行分离可能导致误伤三管。此时可选择从胆囊底部开始剥离胆囊, 将胆囊完全自肝胆囊床剥离后, 轻轻牵拉哈氏囊, 即可将原胆囊三角扩大, 此时再沿胆囊管周围仔细小心分离, 直至越过胆囊管结石, 这样可以明显增加手术安全性。3例患者采用逆切方法, 效果良好。

3.3.3 胆囊管的处理 胆囊管结石手术处理的难点显然在胆囊管。既要保证胆囊管结石完全“切除”或“取出”, 又要确保肝总管(有时为右肝管)﹑胆总管不受损伤。有报道认为用吸引器刮吸法可清晰﹑安全显露胆囊管［4］。作者的经验是：①术前认真读片, 明确胆囊管结石的部位﹑大小﹑与三管汇合处的距离, 做到分离有数, 有的放矢。如此则全程分离暴露胆囊管的必要性不大, 只需解剖至胆囊管结石近端即可。②如结石距离三管汇合处较近, 则可将胆囊管暴露后, 以分离前自胆囊管近端轻轻挤压, 尽量将结石挤入哈氏囊, 注意此时操作应轻柔, 否则可能将胆囊管夹破, 造成被动。如结石嵌顿结实, 难以挤压, 则可在结石远端胆囊管做纵行切口, 或者将结石夹碎, 再向上挤压, 成功率较高。当然,对于此类患者, 应使用纱布仔细蘸拭, 检查有无胆囊管胆漏,可疑者应放置腹腔引流。有1例患者术中即发现胆囊管夹破,发现轻微胆漏, 留置腹腔引流4周治愈。③为防止残余结石,作者根据胆囊管残端流出黄色清亮胆汁为标准, 选择性采用胆道造影。有结石残渣存留者用水冲洗干净即可。

3.4 正确把握中转开腹时机 虽然目前腹腔镜技术已经可以完成较为复杂胆囊切除术, 但某些胆囊管结石导致胆囊三角炎性增生﹑粘连, 严重者呈“胼胝体”改变, 或胆囊严重萎缩,或出现Mirizzi 综合征, 因此, 手术难度大, 术中易发生镜下无法处理的出血﹑胆道损伤等。尤其在无法明确胆囊管﹑肝总管和胆总管的关系时, 应及时中转开腹手术, 不能盲目追求低中转率［5］, 对于中转开腹指征把握较宽, 主要为确保患者安全性。当然, 此类患者术前即应告知患者家属中转开腹的必要性, 做好沟通工作, 确保手术顺利实施。

综上所述, 腹腔镜处理胆囊管结石是安全可行的, 胆囊切除中谨慎处理胆囊管防止结石遗漏, 灵活运用腹腔镜技术是手术成功的关键, 值得临床推广应用。

［1］吴在德, 吴肇汉. 外科学.第7 版. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 547-551.

［2］Mahmud S, Hamza Y, Nassar AH. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2001, 15(5):460-462.

［3］邵天松, 伍冀湘, 梁杰雄, 等.急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会( 附212 例报告) . 中国微创外科杂志, 2010, 10(9):821-823.

［4］陈立新, 欧阳志. 腹腔镜刮吸法与电切法解剖胆囊三角的对比分析. 中外医学研究, 2011, 9(16):7-8.

［5］郝民强, 李明宏, 周松阳.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及对策. 安徽医药, 2009, 13(7):790-791.

Treatment experience by laparoscope for cystic duct calculi

ZHAO Ye-min, CHEN Zeng-yin, SHI Guangjun. Department of Hepatobiliary Surgery, Qingdao City Chengyang District People’s Hospital, Qingdao 266000, China

ObjectiveTo investigate effect of laparoscopic treatment for cystic duct calculi.MethodsClinical data of surgical process of 76 patients with cystic duct calculi were retrospectively analyzed.ResultsAll the 62 cases among 76 patients received successful LC. Their intraoperative bleeding volume was 15～150 ml, with the average volume as 55 ml. There were 2 cases with postoperative bile leakage, and 1 case with gallbladder bed leak. They received extubation in 72 h, and 1 case had bile leakage for 4 weeks. Radiography after 4 weeks showed no biliary imaging in this case, which was cured after extubation of drainage tube. There were no severe adverse reactions or death in the other cases. Follow-up lasted for 12 months after operation, and that showed no bile duct stricture or retained calculi.ConclusionLaparoscope is feasible and safe in treatment of cystic duct calculi. Detailed management of cystic duct to prevent calculi leakage and flexible implement of laparoscope are the keys to successful operation. This method is worthy of clinical promotion and application.

Laparoscope; Cholecystectomy; Cystic duct calculi

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.007

2015-07-17］

266000 青岛市城阳人民医院肝胆外科(赵业民陈增银)；青岛市市立医院肝胆外科(史光军)