老年人带状疱疹13例临床误诊分析

金 敏

福建省消防总队医院内科 福州 351000

带状疱疹为水痘、带状疱疹病毒所引起的，主要侵犯周围神经和皮肤，临床上有节段性神经痛和皮肤疱疹两大特征，可发生任何年龄，随着老龄化和免疫抑制剂的使用，本病的发病率日益增高［1］。老年人病情重，病程长，合并症及后遗症较多，疾病早期临床表现缺乏特异性，仅表现为神经痛，给诊断带来困难，易造成误诊。本文报告我院2009-05—2013-10收治的老年人带状疱疹46例，其中13例以疼痛发病而导致首诊误诊，误诊率28．26%，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组13例中男8例，女15例，年龄61～90岁，平均67．5岁。合并高血压3 例，冠心病3 例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例，有基础病12例，占92．3%；病程10～22d，平均14．5d，误诊时间3～7d。

1．2 临床表现 不同部位疼痛发病13例；疼痛性质：针刺样5例，烧灼样3例，刀割样2例，闪痛2例，剧痛难忍1例，持续性痛9例，阵发性疼痛4例。疼痛部位：肩背部4例，前胸部5例，右腰背、右上腹部2例，腰腿痛2例。疱疹出现时间：疼痛与疱疹同时出现2例，痛后2～3d4例，4～6d5例，＞1周2例。皮疹出现于疼痛相应部位，呈簇集性互不融合的丘疹、疱疹，沿神经呈带状分布，伴有轻度发热（37．6～37．8℃），周身不适7 例；BP 154～166／90～96 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa）3例。

1．3 辅助检查 颈椎X 线片示骨质增生3例，椎间盘突出1例，腰椎CT 示骨质增生、椎间盘突出各1例；心电图示心肌缺血（ST-T 改变）3例；胸部X 线片示双侧肺纹理增多增粗紊乱，透亮度减低，肋间隙增宽，肺动脉段稍突出2例；腹部B超示胆囊壁稍增厚毛糙1例，阑尾不显影1例。

1．4 误诊情况 初诊误诊为冠心病3例，颈椎病4例，肋间神经痛2例，腰椎病坐骨神经痛2例，慢性胆囊炎1例，慢性阑尾炎急性发作1例。

2 治疗与转归

根据以患处明显疼痛发病，疼痛同时或疼痛后在疼痛处沿一侧神经分布的簇集性丘疹、疱疹，互不融合，诊断为带状疱疹。确诊后给予抗病毒药（阿昔洛韦）、止痛剂（布洛芬）、神经营养剂（甲钴铵），重者给予皮质类固醇、干扰素；局部外用阿昔洛韦软膏、新癀片、锡类散、六神丸糊剂；胸腹部酌情给予理疗，经治疗后3d～1周无新疱疹出现，1周～10d疱疹结痂，局部疼痛消失1周～15d。但2例遗留神经痛，短者3个月，长者1例近年才消失。治愈时间10～14d。

3 讨论

3．1 老年人发病特点 （1）基础疾病多，本组13例中12例（92．3%）有基础疾病，其中高血压、冠心病各3例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例；（2）常以疼痛起病，本组皮疹出现于疼痛后2～3d6例（46．15%），4～6d3例（23．1%），＞1周2例（15．38%）。其中1例因右上腹伴背部疼痛4d伴轻度发热（37．8℃）乏力，腹部B超示胆囊壁变厚、毛糙，当地医院以慢性胆囊炎给予利胆、消炎治疗无效转入，1周后见右上腹簇集性疱疹，呈带状分布，未超过脐中线，按带状疱疹治疗，1周后疱疹结痂，10d后腹痛渐消失；（3）皮疹多数呈大片带状分布，水疱常融合成片，后遗神经痛时间长。本组有2例（15．38%）后遗神经痛，短者3个月，长者达1a后疼痛才消失，可能与老年人免疫功能低下有关［2］，脊髓后根神经纤维受损，而老年人因组织退化，修复功能降低，疼痛更剧，持续时间也更长［3］。

3．2 分析误诊原因 （1）带状疱疹虽为常见病多发病，但由于老年人基础疾病多，诊断时忽略了老年人带状疱疹的不典型特点［4］，对带状疱疹早期表现多样性、复杂性认识不足，特别是先有局部疼痛，常在疼痛后2d才出现皮疹，长者超过1周，老年人年龄大，反应迟钝，对疼痛表达不清，不能明确反映病史［5］，这是造成误诊的主要原因。发生于胸背部的疼痛，加之心电图非特异性的ST-T 改变，又有基础病冠心病，容易被误诊为冠心病心绞痛，可借助动态观察心电图、心肌酶的测定来鉴别。（2）临床经验不足，尤其是非皮肤科医生，鉴别诊断时常表面现象所迷惑，先入为主，对病情缺乏全面综合分析，当患者以肩背痛就诊时常先到骨科诊治，加之颈椎X 线片又有骨质增生或椎间盘突出，就被诊断为颈椎病。本组有2例以颈肩背痛发病，颈椎X 线片有骨质增生、椎间盘突出而被误诊，殊不知颈椎病局部疼痛不剧烈，疼痛常向上臂、手指放射。（3）责任心不强，病史过于简单，对疼痛部位、性质、持续时间伴随症状采集不细，未能与基础疾病作鉴别，体检不细，未能及时发现皮疹［4］。（4）皮疹出现晚，由于老年人免疫发生改变，抵抗力降低，如同时服用了免疫抑制剂，出诊时间会显著延迟，致使不能早期诊断。

3．3 预防误诊的措施 （1）临床医生对带状疱疹特异性表现要提高警惕，尤其是老年人，对于单侧、病程短、查体阴性的具有神经痛特点的疼痛，以及各种检测不能解释程度较重的疼痛应想到带状疱疹［6-7］；（2）详细询问病史，对病情要全面综合分析，重视鉴别诊断，切忌先入为主，接诊医生一定要摒弃“定势思维”的临床思维习惯，对不典型病例，坚持多元化的临床思维，按程式化思维认真分析，可提高诊断水平及准确性［8］；（3）注意辨别早期不典型症状，前驱症状出现后，仔细观察病情变化，疼痛处有无疱疹出现，如有疱疹呈节段性带状分布，就能诊断；当然，同时应做相应的医技检查，如心电图、胸部X 线片、腹部B超等以排除相关疾病［9］。

［1］王红岩．中老年人带状疱疹的临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，11（11）：75-76．

［2］宋文基，查旭山，胡文娟，等．中药联合针刺治疗老年带状疱疹后遗神经痛临床观察［J］．广东医学，2011，32（24）：3 274-3 275．

［3］刘文莉．48例中老年人带状疱疹的神经系统损害及处理［J］．皮肤病与性病，2012，34（6）：343-344．

［4］林宏岳，王冠军，林磊．老年人带状疱疹误诊原因分析［J］．中国当代医药，2010，17（31）：134-135．

［5］张东清，熊丹．老年人带状疱疹13例误诊分析［J］．实用老年医学，2012，26（6）：526．

［6］范团起，李卫红．带状疱疹364例神经系统表现［J］．中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：28-30．

［7］卢建军，邓东华，李维．老年人带状疱疹12例误诊分析［J］．解放军医药杂志，2011，23（4）：35．

［8］李国玉，张绍刚，史文举．老年人带状疱疹初期误诊4例教训［J］．华北国防医药，2010，22（1）：62．

［9］华林芳．带状疱疹误诊4例分析［J］．医学理论与实践，2011，24（23）：2 831-2 832．