经腹横纹下小切口治疗小儿腹股沟疝30例临床体会

许振雄

经腹横纹下小切口治疗小儿腹股沟疝30例临床体会

许振雄

目的探讨经腹横纹下小切口治疗小儿腹股沟疝的治疗效果。方法回顾性分析30例腹股沟疝患儿经腹横纹下小切口手术治疗的临床资料。结果随诊1～5年, 全组无复发病例, 临床效果满意。结论经腹横纹下小切口治疗小儿腹股沟疝, 手术创伤小、切口美观是一种较为理想的治疗小儿腹股沟疝的手术方法, 值得在基层医院临床推广。

腹横纹下小切口；小儿；腹股沟疝

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共30例, 男26例, 女4例, 年龄1～8岁, 平均年龄4.3岁, 均为腹股沟斜疝, 单侧25例(右侧21例, 左侧4例), 双侧5例。

1.2 治疗方法 全组均采用静脉复合全身麻醉, 取患侧耻骨结节上外方1.0 cm经腹横纹下横切口, 长约1.5 cm, 逐层分离切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、腹外斜肌腱膜, 确定精索,在精索前方钝性分离提睾肌, 于精索内上方寻找疝囊(女性患儿则确定子宫圆韧带, 并在子宫圆韧带内上方寻找灰白色的疝囊)；打开确定疝囊后, 仔细将疝囊全部剥离, 确切止血,向近端游离疝囊达高位, 显露腹膜外脂肪组织, 缝扎或者结扎疝囊颈, 酌情修补缩小内环缺损或者腹股沟前壁。将睾丸及精索自阴囊内牵拉复位, 关闭切口。

2 结果

全组术后随诊1～5年, 均无复发病例, 切口愈合好、美观、无明显瘢痕增生, 临床效果满意。

3 讨论

小儿腹股沟疝是外科常见疾病, 多为斜疝, 其发病机制主要是腹膜鞘状突随睾丸下降或者是子宫圆韧带下移时未闭合, 腹肌发育不良, 内环处薄弱, 加上小儿哭闹、咳嗽等原因致腹内压间断性升高, 腹腔内的小肠、盲肠、网膜、卵巢、输卵管等经内环、腹股沟管及外环疝入而发病。该病好发男性多于女性, 本组男女比例为6.5∶1；右侧较左侧高发, 与右侧睾丸在胎儿阶段下降较左侧慢有关。由于1岁以内婴幼儿腹肌可随着躯体生长发育逐渐强壮, 部分疝可能自愈, 故大量文献观点不支持1岁内行手术治疗, 但作者认为应根据具体情况来决定, 如疝块较大或者有嵌顿史, 应积极手术治疗, 避免不良的后果。手术方式有开放性手术及腹腔镜修补术, 腹腔镜修补术固然有其优势, 特别在双侧疝、复合疝及隐匿疝诊治等方面[1,2], 但因为腹腔镜修补术需要进入腹腔,对腹腔有一定的干扰, 部分患儿不能耐受气腹, CO2气腹可能引起呼吸循环的病理生理改变；而开放式的小儿疝修补在原传统修补基础上采取顺着腹横纹下小切口, 损伤小、愈合快, 切口美容并不逊色于腹腔镜修补, 同样达到良好的临床效果。根据本组的治疗经验体会到：①切口：经腹横纹下小切口, 一般取耻骨结节上外方1.0 cm经腹横纹下小切口, 长约1.5 cm, 不需要像有的文献报道[3]髂前上棘与耻骨结节连线中点上2.0 cm沿下腹横纹做切口, 其理由是小儿腹股沟管长度一般为1 cm, 距离内环口较远入路增加手术寻找疝囊的难度。而传统的疝修补切口是做与腹股沟韧带平行的切口, 平均长约4 cm, 有切口大、局部瘢痕粘连较严重、甚至可能破坏腹股沟管解剖的缺点。由于切口较小, 小儿腹壁脂肪相对较厚, 分离暴露可能有一定的难度, 在分离过程中一定要逐层分离暴露并切开白色的腹外斜肌韧带, 只要切开腹外斜肌韧带才可能寻找到靠近内环口处疝囊, 手术分离过程中皮下浅筋膜可被牵拉至切口外, 而腹外斜肌腱膜有一定的张力故不能被牵至切口外, 以期鉴别。②寻找疝囊, 高位结扎：疝囊的寻找是关键, 切开腹外斜肌腱膜后不宜做过多的钳夹及切割, 先确定精索或者子宫圆韧带, 如精索确定有难度, 可配合牵拉患侧睾丸动作以确定, 在精索内上可容易寻找到疝囊, 小儿疝囊一般比较容易完整分离, 完整分离疝囊有利于减少术后阴囊血肿等并发症, 向上分离疝囊达腹膜外脂肪处,即可高位结扎或者缝扎。③内环或者后壁修补：婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮使腹壁加强, 高位结扎常常可获得满意效果, 但对于部分内环口较大(疝环＞1.5 cm)或者存在腹股沟管壁缺损的患儿, 建议4号丝线修补腹横筋膜以缩小内环口或者将在精索前缝合腹内斜肌和腹股沟韧带2～3针修补,减少术后复发可能。④缝合关闭切口之前, 务必将精索及睾丸牵拉复位, 避免引起医源性隐睾。

手术后常见的并发症主要是：复发、阴囊血肿、切口血肿、医源性隐睾等, 出现以上并发症主要的原因：①手术医生不熟悉腹股沟区局部解剖, 特别是婴幼儿, 腹肌及各腱膜发育尚不完善, 造成解剖辨认困难, 手术医师操作不熟练不精细造成；②术中疝囊未达高位结扎, 仅将 “大疝”转变成“小疝”；③分离疝囊过程中疝囊腹膜撕裂未发现；④部分内环口较大伴腹股沟管前壁或(和)后壁不同程度缺损, 仅行高位结扎而未实施内环口缝缩术或者腹股沟前、后壁修补；⑤切口关闭之前, 没有将睾丸及精索复位造成医源性隐睾[3]。

总之, 外科医生只要熟练解剖并掌握手术技巧, 经腹横纹下小切口治疗小儿腹股沟疝, 会取得满意临床疗效, 值得在基层医院临床推广。

[1]郝勇凯, 姜波, 许圣犬.经腹横纹小切口治疗小儿嵌顿疝23例报告.农垦医学,2008(5):393-394.

[2]刘安明.腹腔镜高位结扎手术治疗小儿腹股沟疝的效果观察.中国医学创新,2013,53(38):106.

[3]姜宁, 段友良.经腹横纹小切口疝囊高位结扎术治疗腹股沟斜疝55例效果观察.山东医药,2013,53(38):106.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.025

2015-01-12]

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