经皮肾镜治疗胰腺周围脓肿体会(附12例报告)

练继文 肖志伟

经皮肾镜治疗胰腺周围脓肿体会(附12例报告)

练继文 肖志伟

目的探讨急性坏死性胰腺炎并胰腺周围脓肿形成采用经皮肾镜于腹膜后穿刺引流及坏死组织清除疗效和治疗体会。方法对12例急性坏死性胰腺炎并胰腺周围脓肿病实施腹腔后经皮肾镜穿刺置管冲洗引流并坏死组织清除患者资料进行回顾性分析。结果12例患者中9例痊愈,3例中转开腹行坏死组织清除+腹腔冲洗引流术。死亡2例, 均死于多器官衰竭。结论经皮肾镜腹膜后通道穿刺置管冲洗引流具有手术操作较简单、穿刺定位准确、手术效果较好的特点, 可以在临床中广泛推广。

急性坏死性胰腺炎；胰腺周围脓肿；经皮肾镜；冲洗引流

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组12例患者, 其中男9例, 女3例, 年龄最大76岁, 最小42岁, 合并高血压4例, 糖尿病2例, 慢性支气管炎4例, 胆石症5例。所有患者术前均得到确诊,入院诊断急性重症胰腺炎经保守治疗3～8周后出现胰腺周围脓肿, 所有患者术前均行CT及增强CT检查。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉10例患者选用高位硬膜外麻醉,2例气管插管全身麻醉。

1.2.2 定位 CT引导经皮经后腹膜位置, 一般从肾前筋膜的前方、结肠或十二指肠后方进针。

1.2.3 通道构建(PCD) CT定位选好穿刺点后, 使用18G-PTC针穿刺入脓腔, 抽取穿刺针有脓液渗出。抽出脓液后顺着硬泥鳅导丝放置12～14F猪尾巴管。引流管最大限度地放置在深处, 确定脓腔是不是完成分割。因为肾镜是硬质镜,不能折弯, 应该尽可能挑选坏死灶中轴延长线周边皮肤进行穿刺, 以达到更好地清理坏死组织的目的[1-3]。

假如要清理胰尾近脾门周围的坏死组织, 穿刺点应选择下部一合适点, 减少肋骨和脾脏的影响。假如这两个器官附近也有坏死组织需要清理, 那应该在肋缘与髂前上棘中点进行穿刺。PCD后少数患者病情减轻, 甚至康复[4]。本组有3例单纯行穿刺置管引流完全康复。而病情减轻的患者需要停留一段时间观察效果。假如胰腺坏死, 胰周组织不易液化,坏死组织2例自行流出且常堵塞引流管。此时, 再进行肾镜下的坏死组织清理。若通道建立困难则需行开腹手术(本组有2例)。

1.2.4 手术时机选择(综合文献报道及外科治疗体会) 手术时机多选择在胰腺炎出现后4周左右, 患者多已度过先期的多衰期, 病情趋于稳定, 坏死组织已经坏的比较彻底, 脓肿开始结痂和纤维肉芽已形成包裹。但若胰腺炎病发时间＜4周即已出现脓毒血情况时, 在去除别的原因导致的发热后给予CT检查, 若坏死组织内存在气体即说明已经出现感染。但大多数患者感染组织内并没有气体, 一旦去除别的原因引起的发热、怀疑发生感染, 即在CT引导下18G PTC针穿刺,若取出脓液即可验证感染, 同时放置引流管, 而不用再观察培养结果之后再处理[4-6]。PCD后若症状并没有减轻, 可以逐渐加大引流管, 若仍无减轻应尽早行肾镜下的坏死组织清理术, 而不必机械等待病程4周以后。

1.2.5 肾镜手术方法 第1次手术在全身麻醉下展开, 抬高操作侧身体15°, 悬吊患侧上肢, 在穿刺点的下方贴带袋的切口保护膜。交换0.035F硬泥鳅导丝、拔除引流管, 沿窦道切开皮肤约1.5 cm, 使用Cook公司的扩张鞘管逐渐加大窦道至30F(先期使用Olympus公司肾镜所配扩张套管依次加大窦道至28F), 之后顺扩张鞘管安放1 cm的去帽trocar外套管,先把脓液引导出去, 再经trocar进气孔加入温生理盐水, 插入26F硅胶管排除全部脓液和部分松动坏死组织, 构建一个基本的空间, 然后再插入肾镜, 对下一步清理、脓液排除情况进行观察, 然后逐渐用抓钳从外向内清理坏死组织[7]。坏死组织清理结束之后顺去帽trocar放置头端捆在一起的12F和有多个侧孔的26F硅胶管各1根入脓腔, 术中应注意尽量把引流管放置在脓腔的最远部。

1.3 术中注意要点 ①通道建好之后, 先让脓液自行流出,再插入F26硅胶管引导脓液, 最后插入肾镜冲洗吸引。②操作空间注入CO2气体, 直视下清除失活组织；术中操作要轻柔, 避免术中出血, 钳取组织只取松动的坏死组织。若抓取大块组织有阻力时应放弃[8]。③避免钳夹脓腔内血管和脓腔周围肉芽组织。

1.4 术后引流管管理 使用26F硅胶管不间断引流, 用12F硅胶管、3～9 L生理盐水清洗, 稀释脓液、胰酶和冲出脱落坏死组织。假如存在大块坏死组织引起引流不畅, 应把引流管去除、疏通后再放置。应复查CT检查引流管放置位置是否正确、坏死组织是否全部清除, 必要时再次肾镜下坏死组织清理, 局部麻醉下进行。直至冲洗液清亮时再复查CT, 坏死组织全部清除, 脓腔下陷, 引流液淀粉酶全部正常后才可拔管, 拔管用逐歩退管方法拔除。

2 结果

12例患者中9例痊愈,3例中转开腹行坏死组织清除+腹腔冲洗引流术。死亡2例, 均死于多器官衰竭。

3 讨论

急性坏死性胰腺炎的治疗一直是个难题, 坏死性胰腺炎中10%～70%可发生坏死性感染(胰周脓肿), 常发生在病程的3～8周左右, 是胰腺炎严重并发症, 常加重或导致患者的多脏器衰竭, 常需外科手术干预。传统做法是开腹清除坏死组织, 术后持续灌洗引流。因手术打击导致病情加重。与传统开腹手术相比, 腹膜后途径经皮肾镜治疗胰腺周围脓肿,方法较为简单。经过近10年的探索发展, 技术上也日益成熟,且可多次治疗, 在临床应用越来越广。作者认为只要能从腹膜后途径在皮肤至坏死灶之间建立起通道的患者均可采取经皮肾镜方式行坏死组织清除、引流, 可取得较好的疗效, 降低坏死性胰腺炎的死亡率。

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[7]蔡守旺, 刘志伟, 董家鸿, 等. 经皮肾镜治疗胰腺坏死感染技术要点.中国实用外科杂志,2012,32(7):596-597.

[8]潘杰, 石海峰, 李晓光, 等. 经皮穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎29例临床分析. 中国实用外科杂志,2012,32(7):568-570.

Treatment experience of percutaneous nephroscope in the treatment of pancreatic peripheral abscess (with12 case reports)

LIAN Ji-wen, XIAO Zhi-wei. Guangzhou City Baiyun District Red Cross Hospital, Guangzhou510000, China

ObjectiveTo investigate the effect of eliminating slough and treatment experience of applying percutaneous nephroscope for retroperitoneal irrigation drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic peripheral abscess.MethodsA retrospective analysis was made on the data of12 cases of acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic peripheral abscess receiving treatment by percutaneous nephroscope for retroperitoneal irrigation drainage.ResultsAmong the12 cases, there were9 cured cases,3 cases receiving laparotomy for slough elimination+abdominal irrigation drainage instead, and2 death cases due to multiple organ failure.ConclusionPercutaneous nephroscope for retroperitoneal catheterization with irrigation drainage has the advantages of easy operation, accurate puncture positioning, and good surgical effect. It is worthy of widely clinical promotion.

Acute necrotizing pancreatitis; Pancreatic peripheral abscess; Percutaneous nephroscope; Irrigation drainage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.011

2015-01-08]

510000 广州市白云区红十字会医院