重症脑血管病血流动力学监护与预后的关系研究

闫婧，杨波，温淼，杨中华，刘丽萍，赵性泉

重症脑血管病（serious cerebral vascular disease，SCVD）的治疗中，维持患者的体液平衡、保持合适的血容量是降低病死率，促进患者恢复的重要措施，对这类患者进行血流动力学监测能及时指导临床治疗策略，为正确的补液治疗提供依据[1]。相比于传统有创血流监测技术中的肺毛细血管嵌压、左心室舒张末期容积、中心静脉压等指标[2]，脉搏波形轮廓稳定稀释心排量测量技术（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）提供的全心舒张末期容积（global enddiastolic volume index，GEDI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）等指标能更敏感的反应患者心脏前负荷及体内液体的变化[3-5]。目前针对PiCCO在重症脑血管病患者中的应用研究较少。本研究应用PiCCO监测仪，对重症脑血管病患者的血容量进行连续监测，观察重症脑血管病患者血流动力学各参数指标的特点及与患者预后的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 自2009年10月～2012年2月，连续入组在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科重症监护室住院治疗的急性卒中患者。

入组标准：①年龄18～80岁；②符合第四届脑血管病会议制定的卒中定义，包括缺血性卒中、脑出血及蛛网膜下腔出血[6]；③发病时间≤7 d；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤10分；⑤患者家属签署PiCCO知情同意书及参与研究的知情同意书。

排除标准：①首次心电图非窦性心律或既往有心律失常患者；②先天性心脏病及严重的瓣膜返流患者、合并主动脉瘤患者；③严重气胸、其他系统出血性疾病、应用肝素抗凝的患者；④穿刺局部有感染病灶患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指标 收集患者性别、年龄、发病至入院时间、高血压[7]、糖尿病[8]、高脂血症[9]、心脏疾病[10]、呼吸系统疾病、既往卒中病史、吸烟、饮酒史等资料。入院后立即行GCS评分。入院72 h内抽取静脉血，化验血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等；抽取动脉血监测动脉氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度、碱剩余等。记录入院首日出入量。

入院72 h内签署PiCCO知情同意书，完成PiCCO监测并记录如下指标：平均动脉压、中心静脉压、心率、心排量指数、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、GEDI、EVLWI。取首次监测指标和入

院7 d时的监测指标纳入统计分析。

1.2.2 分组及研究方法 对患者进行发病28 d的随访，按照是否存活分为存活组和死亡组，比较两组的基线资料、入院时血液检查指标、入院首次PiCCO监测指标的差异；计算每位患者治疗7 d时PiCCO各监测指标的变化值（各指标治疗7 d时监测数据-入院首次监测数据），比较存活组与死亡组各监测指标变化值。

1.2.3 脉搏波形轮廓指示连续心排量监测仪技术操作 对患者经锁骨下静脉或颈内静脉留置单腔中心静脉导管接温度感知接头与PiCCO模块相连接，经股动脉留置动脉导管连接测压管路，动脉导管与压力及PiCCO模块相连接，每次经中心静脉导管注射0～8℃冰生理盐水10 ml，连续3次校正脉波轮廓心排血量，利用单指示剂热稀释法原理测定。在PiCCO建立成功时即刻及至少每隔24 h测定一次监测指标，至少观察1周或至患者循环及呼吸状态稳定。深静脉及动脉导管在无须监测或可疑导管相关性感染时拔除。

1.2.4 脉搏波形轮廓指示连续心排量监测指标判断标准[11-12]按照PiCCO监测指标，判断患者的血容量情况标准如下：①容量不足：GEDI＜680 ml/m2；②容量适中：CI≥3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥680 ml/m2且EVLWI＜10.0 ml/kg；③容量过高：CI≥3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥800 ml/m2；④血管张力异常：CI＜3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥680 ml/m2。

肺水指数增高标准：EVLWI>10.0 ml/kg。

1.3 统计学方法 统计学处理采用SPSS17.0统计软件，对计量资料进行正态分析，符合正态分布的数据用表示，组间比较采用独立t检验；对不符合正态分布的数据用中位数和四分位数表示，组间采用非参数检验；计量资料用率表示，组间比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有显著性。

表1 存活组和死亡组基本临床资料的比较

表2 存活组及死亡组PiCCO首次监测结果比较

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共入组患者46例，其中男性25例，女性21例。年龄20～79岁，平均（56.6±13.8）岁。缺血性卒中16例，脑出血患者16例，蛛网膜下腔出血患者14例。GCS评分为3～10分。根据患者28 d随访情况分为存活组25例和死亡组21例。

2.2 存活组和死亡组临床资料比较结果 2组患者在年龄、性别、发病至入院时间、卒中类型、既往病史及入院时GCS评分无显著差异。2组首次肾功能、动脉血血气分析结果、首日出入量无显著差异，但死亡组较存活组首次血白细胞数值显著增高（表1）。

2.3 存活组与死亡组PiCCO监测指标比较 2组患者首次监测指标无显著差异（表2）。

2.4 存活组和死亡组血容量情况比较 2组首次监测血容量情况比较无显著差异；治疗7 d时存活组容量适中的患者数多于死亡组，但两组间无显著差异。入院7 d时死亡组EVLWI异常增高例数显著高于存活组（表3）。

2.5 存活组和死亡组PiCCO监测指标变化的比较 比较存活组与死亡组各监测指标入院7 d与首次监测时的变化显示，存活组EVLWI的变化显著小于死亡组，其余2组间各指标变化无显著差异（表4）。

3 讨论

对重症脑血管病患者进行血流动力学监测并依据监测指标进行液体治疗调整是其治疗中重要的措施[13]。传统的血流动力学监测的金标准为Swan-Ganz导管，通过热稀释法测定心输出量，而通过肺毛细血管嵌压、中心静脉压等压力指标来反应容量状态。PiCCO监护仪通过中心静脉和动脉导管对心排量、外周血管阻力、血管外肺水指数等指标进行监测，与传统创伤性血流动力学监测相比，其创伤性小，操作简便，而且其监测指标如GEDV、EVLWI等对血流动力学的变化反应更加精确[14]。

对重症脑血管病患者预后或死亡影响因素的研究一直是重症医学的研究热点之一。既往的研究显示，血容量对重症脑血管病患者的预后有明显影响，不论是血容量过高还是过低，都可能造成患者预后不良[13]。研究者认为血容量过高，会加重血管源性脑水肿，使颅内压进一步增高甚至致脑疝形成；血容量过高还可引起急性心力衰竭、肺水肿等并发症，造成心肺功能衰竭。血容量不足时组织灌注不足，影响神经功能的恢复，导致脏器缺血、缺氧甚至导致多脏器功能衰竭的发生[15-16]。在本研究中，我们对患者首次和入院7 d时的PiCCO指标显示的血容量变化进行分析，显示无论是首次监测还是7 d时，死亡组患者的血容量的异常率并未显著高于存活组。结论的不同可能与各研究的入组标准不一致、对重症脑血管病的定义不同及对终点事件的定义不同所致。另外，本研究样本例数较少，也可能造成结果的偏移。

EVLWI是指分布于肺血管外的液体，可用来预测肺水肿的发生[13，17]，之前，肺间质的含水量仅能依赖胸部X线及动脉血气分析，但这2项指标的干扰因素较多，因此很难准确的判断肺间质的含水量。PiCCO的应用实现了对EVLWI的量化监测，从而可以更精确的判断患者的肺间质水肿。有研究显示，对于重症患者，EVLWI与死亡率增加有关，如EVLWI在10 ml/kg以上，患者的死亡率可高达75%[18]。还有研究显示，EVLW增高的机械通气患者很容易出现院内感染。本研究发现重症脑血管病死亡组在首次PiCCO监测时的EVLWI增高的比例与存活组差异不明显，但是在入院7 d后，死亡组中EVLWI增高的比例显著高于存活组，进一步的分析显示，入院7 d与首次监测时EVLWI的变化值在2组中也有显著差异，这提示在规范的治疗过程中，出现EVLWI逐渐增高且不易被纠正的患者死亡率高、预后差，也提示首次监测的数据可能并不能对患者的预后做出准确判断，持续的EVLWI监测对预后的预测更有意义。

表3 存活组和死亡组血容量及肺水指数比较

表4 存活组和死亡组PiCCO监测指标变化

本研究样本例数较少，没有对不同的脑血管病进行分类分析，观察的时间较短，没有对患者的长期预后进行观察。另外，本研究仅对患者是否死亡进行了分析，没有将患者的功能预后、社会功能恢复等指标纳入终点分析。以上研究的不足会在进一步的研究中弥补。

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【点睛】

通过对重症脑血管病患者进行连续的脉搏波形轮廓稳定稀释心排量测量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）监测，其血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）指标可能对患者的死亡有预测价值。