SolitaireTM支架取栓治疗急性基底动脉闭塞研究

高峰，孙瑄，莫大鹏，马宁，刘恋，霍晓川，缪中荣

急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）的预后通常较差，死亡率达到90%，而在存活患者中，伴有严重局部神经功能障碍者要超过65%[1]。静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是缺血性卒中超急性期有效的治疗方案，但其在颅内大血管闭塞中的有效性较为有限[2]。约半数的颅内大血管闭塞患者经过颈动脉或静脉溶栓治疗能够再通，但仅有22%～24%的患者能够达到功能独立[3]，针对此类患者，目前尚无最有效的手段和最佳的治疗时间窗[4-5]。

脑动脉闭塞后早期再通仍然是改善预后最有效的因素[3，6-7]。血管内机械取栓能提高再通率，改善患者预后[7-9]。目前，最为行之有效的是SolitaireTM支架，该支架为自膨式完全可回收镍钛合金支架，在急性脑动脉闭塞中的再通率达到90%[8-10]。近期的几项研究已经明确证实SolitaireTM支架在急性前循环动脉闭塞中取栓的效果，然而，对于其在后循环闭塞中安全性和有效性的研究还较少[11-14]。本研究旨在分析使用SolitaireTM支架进行ABAO机械取栓的有效性和安全性，并明确与临床预后相关的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年2月～2015年2月于首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科住院治疗的ABAO患者资料，入组标准：①经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）证实的ABAO；②使用SolitaireTM支架进行机械取栓治疗；③经临床医师确认为大动脉粥样硬化、心源性栓塞和原位血栓形成所致缺血性卒中；④年龄≥18岁；⑤符合首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科机械取栓的适应证标准并且不存在排除标准的情况。

基底动脉闭塞患者机械取栓适应证：①临床诊断为缺血性卒中，发病24 h内，并引起可评估的神经功能缺损［如语言、运动功能、认知损害，凝视障碍，视野缺损和（或）视觉忽视］；②脑血管评价［CTA、MRA或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）］提示存在基底动脉闭塞或严重狭窄；③根据临床及影像等评估认为患者可能从血管内治疗获益；④签署手术知情同意书。排除标准：①影像学检查提示颅内出血；②影像学检查提示存在大面积脑梗死（梗死＞2/3脑桥或中脑体积）；③有明确的造影剂过敏史；④有活动性出血或已知有出血倾向病史者；⑤既往严重残疾（mRS＞3分）；⑥存在肾功能衰竭，定义为：血清肌酐＞2.0 mg/dl（177 μmol/L）或肾小球滤过率＜30 ml/（min×1.73 m2）。

1.2 基础数据收集 入院后由血管神经内科医生评估取栓前患者的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分，无意识/昏迷患者的NIHSS评分为38分。记录患者一般信息，既往病史和常见的脑血管病危险因素［吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、心房颤动、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）］，临床资料［入院时血压、昏迷、偏瘫、改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分、GCS评分、NIHSS评分等］，手术操作流程，时间信息（发病至入院时间、入院至穿刺时间、发病到再通时间）。

1.3 机械取栓治疗 机械取栓手术操作在全身麻醉下进行，麻醉后苏醒时间建议在血管内治疗后12 h。穿刺后先取栓，后行全脑造影（除非5～10 min能完成造影）。用6/8F导引导管或90 cm长鞘管通过股动脉进入优势供血或最可行的椎动脉内。使用0.014英寸微导丝配合0.21英寸微导管（如Prowler Select Plus；Cordis or Vasco 21；Balt）穿过血栓到达闭塞远端位置。用少量造影剂进行造影确认微导管的位置及血栓长度。用盐水冲洗微导管内造影剂后，将SolitaireTM装置通过微导管送入。用造影剂血管显影评估SolitaireTM支架位置是否正确和张开程度。支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓内完全张开。将充分张开的SolitaireTM装置与微导管一起轻轻拉出体外，期间负压抽吸导管。如果取栓操作4次仍不能开放血管达到至少脑梗死溶栓分级（Thrombolysis in Cerebral Ischemia Scale，TICI）2级的水平，将Solitaire支架张开后造影，如果支架释放状态血管通畅，可以将支架原位释放，如果张开后造影仍然不通则认为治疗失败，应该取出支架。

如果开始时微导管置入困难，微导丝通过后，0.021英寸微导管通过困难，提示可能在血栓形成部位存在动脉狭窄，可以换0.014英寸微导管尝试通过后超选择造影，明确微导丝位于血管内后撤出0.014英寸微导管，用2 mm球囊进行血管成形术以帮助0.021英寸微导管通过。SolitaireTM取栓后，发现血栓形成部位有高度狭窄（＞70%），重复不同角度的血管造影，确认该狭窄不是血管痉挛或动脉夹层造成。使用Dyna-CT排除出血，准备进行颅内粥样硬化病变的颅内血管成形术或支架术以改善远端血流，降低近期血管再次闭塞风险。40%～50%的残余狭窄是可接受的。除非有血流动力学反复闭塞或局部动脉夹层，否则应将SolitaireTM支架从狭窄处取出。对接受血管成形术的患者，术中使用替罗非班时，首先给予导管内注射8～10 ml（1 ml/min），后以6～8 ml/h静脉泵入维持。给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂持续泵入的患者，可在停止血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗前4 h给予双抗治疗。所有计划进行颅内血管成形术或支架术的患者，均应划为颅内动脉粥样硬化性疾病（intracranial atherosclerotic disease，ICAD）患者，将其纳入颅内粥样硬化亚组分析。术后24 h应进行MRA或CTA检查以评估靶血管的开放程度。

1.4 效果评估及随访 血管成功再通定义为所有可治疗血管TICI≥2b级。再通时间定义为首次血流通畅时间。记录住院期间神经功能并发症，包括术后出血及栓塞事件。症状性颅内出血（symptomatic intracraninal hemorrhage，sICH）定义为证实的出血并且NIHSS评分下降≥4分。设备相关并发症包括血管穿孔，动脉夹层，远端未涉及区域栓塞等。随访评估的时间为术后90 d，随访使用mRS评分，良好预后定义为mRS≤2分。

The patient was referred to the urology department for a right-sided renal mass (size: 2 cm)detected during routine annual imaging follow-up for a malignant right inguinal fibrous histocytoma and liposarcoma that had been diagnosed 6 and 4 years earlier, respectively.

1.5 统计分析 分类变量使用频数或百分比的描述性分析，连续变量符合正态分布的用表示，不符合正态的用中位数和四分位数表示。良好预后的患者与不良预后患者相比较时，连续变量使用t检验或秩和检验，分类变量使用卡方检验或Fisher确切概率检验。单因素分析用于确定临床演变的预测因子。使用SPSS 17.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 基本资料 研究期间连续纳入了30例使用SolitaireTM支架进行机械取栓的ABAO患者，男性25例，女性5例。患者平均年龄为（58.6±8.4）岁（42～73岁）。取栓前临床状态多数较重，NIHSS评分中位数25.5分（21.3，29.5），GCS评分中位数8分（6.0，9.8），mRS评分中位数5分（5.0，5.0）（表1）。症状发生到入院的时间中位数为274.5 min（112.5，652.5），患者临床症状加重均在24 h内，2例患者为造影过程中出现症状。所有患者均显示基底动脉完全闭塞（TICI 0级），卒中原因为动脉粥样硬化性27例（90%），其中24例合并基底动脉狭窄，心源性卒中患者2例（6.7%），血栓形成1例（3.3%）。与未昏迷患者相比，昏迷的患者入院到穿刺时间延误较少（302 minvs387 min）。2.2 治疗结果 30例机械取栓的患者中，有1例患者（3.3%）机械取栓前行静脉溶栓治疗，8例患者联合使用了动脉溶栓。拉栓次数为0～5次,中位数为2次（1，2），有1例患者球囊扩张后释放SolitaireTM。2例患者取栓失败，1例原因是血管狭窄较重，球囊扩张支架释放后达到TICI 2a级，但又进一步闭塞，另1例存在基底动脉狭窄性病变，经多次球囊扩张及拉栓后仍无法恢复前向血流。

表1 SolitaireTM支架取栓患者的一般资料

15例基底动脉狭窄的患者使用了球囊扩张成形术，14例患者合并基底动脉粥样硬化性狭窄的患者使用了支架成形术，其中9例患者使用球囊扩张联合支架成形。成功再通（TICI 3或2b级）28例（93.3%）。股动脉穿刺到最佳TICI的时间中位数为87 min（60.0，127.5）。症状发作到再通时间中位数为584 min（474.5，843.75），入院到穿刺时间中位数为175 min（120.0，460.5）（表2）。

2.3 临床并发症 围术期有6例（20%）患者在支架拉栓后出现sICH，其中1例术前使用静脉溶栓，其中2例考虑与支架取栓操作相关；有5例患者死亡，1例出现严重神经功能障碍。手术操作过程中，1例患者SolitaireTM支架无法收回，原位释放。合并动脉狭窄的2例患者在取栓后出现再次闭塞，均再次介入治疗，其中1例行球囊扩张血管成形术，1例行支架成形术。术后患者住院期间，9例（30.0%）出现肺内感染，7例（23.3%）出现应激性溃疡，1例（3.3%）出现深静脉血栓。

表2 SolitaireTM支架取栓的结果

2.4 临床预后 研究期间无患者失访，术后90 d随访显示本组患者有9例死亡，死亡率为30.0%。存活21例患者中，90 d随访NIHSS评分中位数9分（1.0，16.0），mRS评分为2.5分（1.0，4.0）。9例患者预后良好（mRS 0～2分），占全部患者的30.0%，存活患者的43.0%，均为成功再通患者。

2.5 临床预后影响因素 在单因素分析中，术前患者意识不清（P=0.014）及术前mRS评分较高（P=0.020）与不良预后（mRS＞2）相关。患者成功再通且无出血并发症（P=0.071）与良好预后有相关倾向，但差异无显著性。发病到再通时间较长（P=0.019），入院到穿刺时间较短（P=0.046），术前mRS评分较高（P=0.020），发生出血并发症（P=0.005），术后没能达到再通且无出血并发症（P=0.014）及无吸烟史（P=0.014）与术后死亡发生相关。

3 讨论

本研究的结果显示使用SolitaireTM设备进行机械取栓能够在ABAO发病后快速有效地恢复血流，并改善患者预后。传统治疗ABAO的报道中[1]，良好预后为5%～21%（mRS 0～3），死亡率为40%～86%，存活者中严重神经功能障碍者≥65%，与之相比，本研究术后90 d的随访显示死亡率低，预后良好率高；而且本研究中患者血管成功再通（93% vs 53%～65%）、良好预后比率（30% vs 20%～24%）及死亡率（30%vs 50%～56%）也优于先前报道的静脉或颈动脉溶栓治疗[3，15]；闭塞血管成功再通及良好预后率与使用多模式再灌注治疗或Merci设备相似，但死亡率更低[6-7，16-20]。SolitaireTM设备的平均操作时间要少于MerciTM设备（103 min vs 139 min），并且平均取栓次数要更少（1.8 vs 3）。与近期国外使用SolitaireTM进行后循环取栓的操作时间相比[21]，本中心的操作时间长于国外的报道（103 min vs 61 min），但与国外报道的不同之处在于，本中心的病例中病因考虑为动脉粥样硬化者为90%（27/30），远高于国外病例的报道（16%）。本组患者中合并动脉狭窄的比例为80.0%（24/30），而使用球囊成形术15例，局部血管狭窄增加了支架机械取栓的难度，延长了术中操作的再通时间。

近期ABAO取栓治疗的报道中，Roth等[12]分析了12例使用Penumbra抽吸取栓设备和静脉溶栓的患者资料。Andersson等[11]分析了28例使用不同取栓装置和诸如颈动脉溶栓及球囊成形的辅助治疗的ABAO患者资料。Mordasini等在14例患者中使用多模式治疗方案，在SolitaireTMFR基础上联合使用血栓抽吸，静脉或动脉溶栓，机械及经皮血管成形/支架置放等技术[13]。Espinosa等治疗了18例椎基底动脉闭塞患者，使用支架（SolitaireTM或TrevoTM）进行直接取栓[14]。Mourand等在31例患者中回顾性分析SolitaireTMFR支架的有效性及安全性[21]。本研究中血管成功再通率与上述报道相似（64%～100%）[11-14]，90 d随访时mRS 0～2分的比例是30.0%，Roth等的研究为33%[12]，Andersson等的研究为57%[11]，Mordasini等的研究为28.6%[13]，Espinosa等的研究为50%[14]，Mourand等的研究为74%[21]。这些结果表明，使用支架对ABAO患者进行机械取栓技术上的可行性。

针对出血并发症，本研究中操作相关的sICH发生率为20.0%，此比例要高于单纯静脉或动脉溶栓治疗的报道[3，15，22]，但与其他介入治疗研究一致[6-7，16-20]。Mordasini等使用尽可能大的导引导管来确保椎动脉导管的安全性[13]，这会减少血流量，使得拉栓时的抽吸更有效，结果他们的患者中无血栓事件发生。在本研究病例中，取栓过程中有2例患者无法再通，术中反复出现血栓，然而，此2例患者均有动脉粥样硬化性狭窄，即便使用球囊扩张血管成形术及支架成形，仍无法改善血流。

尽管存在sICH和不良血栓事件，本队列中的结局和死亡率要显著优于ABAO的自然史[1]。既往研究提示，卒中发生的早期阶段，很多因素与ABAO功能预后有关，如年龄、心房颤动、表现为波动性症状或发病即达最大症状、发病时GCS评分、NIHSS评分＜14、存在侧支循环、治疗时间窗、多模式治疗方案及良好的再通等。本研究中，不良预后（mRS＞2）与术前患者意识不清及术前mRS评分较高相关。患者成功再通且无出血并发症与良好预后有相关倾向，但差异无显著性。发病到再通时间较长，入院到穿刺时间较短，术前mRS评分较高，发生出血并发症，术后未达到再通且无出血并发症（P=0.014）以及无吸烟史与术后死亡发生相关。当发病到再通时间较长时，患者死亡率明显增加，因此，早期再通对降低死亡率至关重要。此外，入院到穿刺时间较短的患者与临床死亡相关，这可以从本研究进一步的研究数据中解释一种事实，即临床症状较重的患者（昏迷）入院到穿刺时间延误较少（302 min vs 387 min）。数据的进一步分析发现，发病后直接到达最大症状与入院到穿刺时间较少相关（P=0.005）。目前后循环的有效治疗时间窗还不明确，现有研究不推荐固定的排除标准[5]。本研究包含的ABAO患者随访期间无脱落，尽管本研究是目前国内ABAO患者使用SolitaireTM支架取栓最多的报道，但由于为单中心研究且样本量较小，其统计功效仍然较为有限。

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【点睛】

本研究为国内基底动脉闭塞患者使用SolitaireTM支架取栓例数最多的报道，结果显示SolitaireTM支架取栓技术能够提高基底动脉闭塞患者的良好预后率，降低死亡率，且相对安全。