1例重症患者治疗中的药务关怀回顾分析

杨昌文，罗小林

（1．湖北省宜昌中心人民医院，湖北 宜昌 443000； 2．湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000）

1例重症患者治疗中的药务关怀回顾分析

杨昌文1，罗小林2

（1．湖北省宜昌中心人民医院，湖北 宜昌 443000； 2．湖北省宜昌市第三人民医院，湖北 宜昌 443000）

药务关怀最显著的特征，就是医院药剂科的工作不仅要保障药品的供应，而且要确保患者药物使用的安全、正确和经济，医院药师应和医师一起对患者药物治疗的结果负责。通过对1例重症患者治疗过程中药师用药务关怀的方法全程参与患者的药物使用，探讨医院药师在临床治疗中的作用。药师应掌握患者第一手病情资料和用药资料，并根据资料做好对患者的用药分析，与医生共同提出适宜的给药方案，提供有效建议，保证用药安全性、有效性和经济性，减少不合理用药的发生。

药师；药务关怀；合理用药

一般认为，临床药务关怀包含[1]：收集和整理特定患者的信息、查找与药物治疗有关的问题、了解患者医疗保健需求、确立药物治疗目标、制订药物治疗方案、选择必要的监测项目，与医务人员协作和与患者合作，进一步完善药物治疗方案及相应的监测项目、启动药物治疗方案、检查药物治疗方案实施的效果、调整药物治疗方案及监测项目。医院药师进行临床药务关怀工作的核心即以患者为中心，对患者合理用药，消除或减轻疾病症状，阻止或延缓病情发展[2]。现对我院1例重症患者药物治疗中的药务关怀进行回顾性分析，通过药师问诊患者用药史及疗效，从药学角度分析临床症状与药物作用之间的关系，充分发挥药师的药学优势，减少甚至避免不合理用药的发生。

1 病例资料

患者，男，68岁，体重65 kg，身高170 cm，工人。已反复咳嗽、咯痰、哮喘20余年，慢性支气管炎急性发作伴胃区疼痛3 d，发病后在门诊静脉滴注左氧氟沙星注射液（福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H20060509，规格为每支5 mL：0．5 g）0．3 g，每日2次，治疗3 d仍无明显好转，第4天停用；改用阿奇霉素（浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H10980289，规格为每支0．5 g)0．5 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每日1次，静脉滴注，应用4 d，症状仍未改善。收入我院急诊内科病房，自诉发病以来上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐；有重度青霉素致变态反应史。入院检查示，体温37．5℃，脉搏110次／分，呼吸25次／分，血压105／85 mmHg；喜坐位，不能连续成句，时有焦虑或烦躁，出汗；化验检查示血白细胞计数20．8×109／L；肺CT示慢性支气管炎并发感染、肺气肿，肺大泡；心电图示T波倒置低平；胃镜示慢性胃炎(排除胃癌)；B超示胆囊壁水肿，腹腔胀气；临床诊断为慢性喘息型支气管炎急性发作并肺内感染；慢性阻塞性肺气肿；慢性肺原性心脏病；低钠低氯血症；败血症；低蛋白症。

2 治疗方案

患者入院后即予细菌培养+药物敏感性试验（简称药敏试验）+痰培养及支原体检查，等待结果的同时继续应用阿奇霉素0．5 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每日1次，静脉滴注，加用注射用头孢哌酮舒巴坦(石药集团中诺药业有限公司，国药准字H20033820，规格为每支1．0 g)2．0 g+0．9%氯化钠注射液250 mL，每日2次，静脉滴注，治疗肺内感染；予氨基酸注射液250 mL，每日1次，静脉滴注，补充机体所需营养；口服茶碱缓释片（商品名舒氟美，广州迈特兴华制药厂有限公司，国药准字H44023791，规格为每片0．1 g)，每次0．2 g，每日2次，早晚各服1次。

入院第3天，细菌培养和痰培养及药敏试验结果提示病原菌为葡萄球菌亚种，金黄色葡萄球菌；药敏试验的结果对许多抗菌药物耐药，对万古霉素敏感；支原体检查结果为阳性。药师建议医师根据药敏试验结果，将抗感染治疗方案改为0．9%氯化钠注射液250 mL+万古霉素（CJ CheilJedang Corporation，进口药品注册证号H20100289，规格为每支0．5 g）0．5 g，每日2次，静脉滴注；抗支原体感染治疗不变。应用5d后，患者口腔黏膜出现散在白色斑点，并有假膜性肠炎发生，提示患者发生二重感染。急查细菌培养+药敏，提示白色链珠菌感染。化验检查示，总蛋白50．2 g／L，白蛋白31．3 g／L，球蛋白19．2 g／L；钾离子2．98 mmol／L。患者出现低钾、低蛋白血症，立即给予5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化钾10 mL+维生素C 4．0 g，每日1次，静脉滴注；口服氯化钾缓释片（北京顺鑫祥云药业有限责任公司，国药准字H11021124，规格为每片0．5 g）2片，每日3次，维持水-电解质平衡，应用氟康唑注射液（Pfizer，规格为每支200 mg）200 mg，每日1次，静脉滴注。但患者病情严重，感染未能得到控制，再次细菌培养和痰培养及药敏试验表明，痰中培养出嗜麦芽黄单胞菌，对头孢他啶敏感；另外培养的表皮葡萄球菌对万古霉素敏感。继续予0．9%氯化钠注射液250 mL+万古霉素0．5 g，每日2次，静脉滴注；另外加头孢他啶（海南海灵化学制药有限公司，国药准字H1409012，规格为每支2．0 g）2．0 g+0．9%氯化钠注射液250 mL，每日 2次，静脉滴注。应用头孢他啶治疗7 d后，炎症得到很好的控制，痊愈出院。

3 讨论

3．1 抗感染治疗

患者“反复咳嗽，咯痰，哮喘”20余年，患者病史长、病情复杂，表明其药史长、用药复杂。门诊治疗时未注重患者用药的复杂性，也未在接触患者的第一时间做必要的个体用药分析，导致前期药物治疗不理想。入院后药师查阅患者B超结果发现，患者胆囊壁水肿及患者自诉有重度青霉素致过敏反应史，建议主治医生按经验治疗给予阿奇霉素0．5 g抗支原体感染；加用头孢哌酮舒巴坦2．0 g治疗肺内感染；同时等待化验结果。

头孢哌酮舒巴坦哌是头孢哌酮和舒巴坦按2∶1组成的复方制剂。头孢哌酮为第3代头孢菌素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁合成而发挥抗菌作用，具有抗菌谱广、作用强、在胆汁中浓度高的特点，对铜绿假单胞菌有强大的抗菌作用；但其对多数的β-内酰胺酶稳定性差，会不同程度地被质粒和染色体介导的β-内酰胺酶水解[3]。与舒巴坦组成复方制剂，能增强头孢哌酮抵抗多种β-内酰胺酶降解，增效作用明显，对产青霉素酶的细菌活性，超过单剂头孢哌酮8倍，为肺内感染常用抗菌药物[4]。

入院3 d后，细菌培养和痰培养及药敏试验的结果提示，病原菌为葡萄球菌亚种，金黄色葡萄球菌；对许多抗菌药物耐药，对万古霉素敏感。医师将药物治疗方案调整为万古霉素0．5 g。

万古霉素是三环糖肽类抗感染药物，为快效杀菌剂，具有独特的三重杀菌作用：影响细菌细胞膜的通透性、抑制细菌细胞壁的合成以及抑制细菌浆内RNA的合成[5]，适用于耐药革兰阳性菌所致严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染，是治疗葡萄球菌和肠球菌等耐药革兰阳性球菌感染的首选药物[6]。但由于万古霉素治疗范围窄，个体差异大，加之重症患者特殊的机体状态等多因素影响，使得其临床使用后可能达不到有效血药浓度，影响其使用疗效；谷浓度过高时又具有耳毒性和肾毒性[7]；万古霉素的药品说明书中老年人的推荐剂量是0．5 g，每日2次，静脉滴注。该患者年近70岁，体弱多病多年，器官功能衰退并伴严重感染，且有不同程度的肾功能受损，药师建议医师按轻度肾功能不全调整剂量给药，即万古霉素0．5 g，有效地避免了耳、肾毒性不良反应的发生。

抗感染治疗5 d后，患者发生二重感染，虽然抗念珠菌的药物应首选两性霉素B，但氟康唑的不良反应较两性霉素B少见，药师建议医师选择氟康唑治疗。氟康唑是三唑类第3代抗真菌药，其作用机理是特异性地抑制对真菌细胞存活起决定作用的细胞色素P450，破坏真菌细胞的完整结构，对人体正常细菌或细胞色素P450作用甚微[8]。考虑患者体质虚弱，不能耐受，剂量予0．2 g。用药3 d后，症状减轻，药师建议给予维持剂量(0．1 g)。

患者细菌感染仍未能得到控制，且病情更趋严重。再次细菌培养和痰培养及药敏试验；痰中培养出嗜麦芽黄单胞菌，对头孢他啶敏感。经医师与药师分析、讨论加头孢他啶2．0 g；另外培养出的表皮葡萄球菌对万古霉素敏感。继续实施万古霉素治疗方案。

头孢他啶为β-内酰胺类抗生素，能抑制细菌细胞壁的合成，导致细菌溶菌死亡；对革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌以及铜绿假单胞菌均具有较强的抗菌活性。因其抗菌活性强、抗菌谱广，较适用于敏感革兰阴性杆菌所致败血症、腹腔胆系感染、尿路感染、下呼吸道感染、或皮肤软组织损害[9-10]，结合患者临床诊断及菌培养结果，医师与药师一起决定实施头孢他啶治疗方案。治疗7 d后，患者炎症得到很好的控制，痊愈出院。

3．2 其他药物治疗

患者入院时喜坐位，不能连续成句，时有焦虑或烦躁，出汗；为缓解哮喘症状，给予口服茶碱缓释片（舒氟美），每次0．2 mg，每日2次，早晚各服1次；入院5 d后患者出现低钾、低蛋白血症。立即给予5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化钾10 mL+维生素C 4．0 g，每日1次，静脉滴注，口服氯化钾缓释片2片，口服，每日3次，维持水-电解质平衡；血生化检查显示总蛋白、白蛋白及球蛋白水平均下降，且尿素氮低，说明蛋白摄入量少，营养差，加用人血白蛋白，以提高抵抗力；给予氨基酸注射液250 mL，每日1次，静脉滴注，加强营养的基础上加用脂肪乳注射液250 mL，每日1次，静脉滴注，进一步改善营养状态、补充能量。

3．3 药品不良反应

使用氟康唑期间，出现恶心、呕吐，常见不良反应，给予昂丹司琼4 mg肌内注射，每日1次，症状得以减轻。由于药师与医师的通力协作，有效地避免了万古霉素耳、肾毒性不良反应的发生，及时调整氟康唑的治疗剂量，也有效减轻了不良反应的症状。

临床的药务关怀是以患者为中心的临床药物治疗机制，用药更细化、精确化，更合理。实行后，让医院药师全程参与对患者的药物治疗工作，行使药务关怀所赋予的相应职责，大大减少甚至避免了不合理用药的发生，是对患者合理用药的必要保证。

[1]苏 伟，张秀琳．重症患者治疗中的药务关怀[J]．医药导报，2007，27(3):314-315．

[2]严 郁，徐 ，蒋学华．药师开展药学服务与老年慢性阻塞性肺疾病患者依从性和满意度的相关性研究[J]．中国药业，2014，23(14): 74-75．

[3]丁翔宇，万永占，赵 静，等．1例慢性阻塞性肺疾病患者的药学服务[J]．中国药师，2012，15(8):1 174-1 176．

[4]刘 蔚，吴 珂，陈 珲，等．64例肺部感染住院患者抗菌药物临床应用分析[J]．中国药业，2014，23(6):54-56．

[5]苏美霞，蔡 杰，黄小区．探讨万古霉素对金黄色葡萄球菌感染的临床应用[J]．临床合理用药杂志，2014，7(3):75-76．

[6]郑青敏，赵荣生．我院万古霉素抗感染治疗的回顾性分析[J]．中国新药杂志，2012，34(24):113-114．

[7]季闽春，薛杨勇，唐建国，等．反相高效液相色谱法测定人血清中万古霉素的浓度[J]．中国临床药理学杂志，2009，25(4):338-340．

[8]徐万魁，隋晓璠，刘知音．氟康唑胶囊生产质量风险的聚类分析[J]．中国药业，2013，22(10):8-10．

[9]苏玉华．头孢他啶的药理作用及不良反应分析 [J]．中国民族民间医药，2013，22（20）：73．

[10]戴正东，万 伟，郑 鹏．孢他啶联合左氧氟沙星治疗心力衰竭患者肺部感染的疗效分析[J]．中华医院感染学杂志，2014，24(15): 3 701-3 702．

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0177-03

杨昌文（1963-），男，主管药师，研究方向为医院药学，(电子信箱)1341734996＠qq．com；罗小林（1963-），女，副主任药师，研究方向为医院药学，本文通讯作者，（电子信箱）569515968＠qq．com。

2015-02-05)