超声内镜引导下经支气管针吸活检在中央型肺内病变诊断中的价值

洪芳芳，周华，王杰，鲍彰，周建英*

（1.余姚市人民医院，浙江余姚315400；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州310003）

·诊治分析·

超声内镜引导下经支气管针吸活检在中央型肺内病变诊断中的价值

洪芳芳1，周华2，王杰2，鲍彰2，周建英2*

（1.余姚市人民医院，浙江余姚315400；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州310003）

目的探讨超声内镜引导下的经支气管针吸活检术 （EBUS-TBNA）在中央型肺内病变中的诊断价值。方法回顾性分析40例胸部CT检查示支气管、叶支气管、肺段支气管周围肺内病变并行EBUS-TBNA治疗患者的临床资料，将临床最终诊断为正确诊断，计算EBUS-TBNA诊断中央型肺内病变的敏感性、特异性和准确性、阳性预测值、阴性预测值。结果本组EBUS-TBNA在中央型肺内病变中诊断的敏感度为91.4%，特异度为100%，准确度为92.5%，阳性预测值为100%，阴性预测值为62.5%。无相关并发症。结论EBUS-TBNA在中央型肺内病变中具有较高的诊断价值。

肺癌；超声内镜；经支气管针吸活检

肺癌是最常见和致命的癌症类型之一，在世界各地，约占全部新增癌症病例的17%和癌症相关死亡总数的1/4[1]。早期的组织学诊断及准确的分期是指导治疗、改善预后的关键[2]。邻近中央气道肺内病变传统的诊断方法包括：常规支气管镜检查、CT引导下经皮肺活检及经支气管针吸或活检等。经支气管超声引导针吸活检术 （endobronchial ultrasoundguided transbronchialneedleaspiration，EBU STBNA）是在超声直视下进行的活检，可显示气道外肺内病变、纵隔内血管及淋巴结的关系，避免损伤血管，可进一步提高穿刺的准确性和安全性[3]。其在肺癌的纵隔、肺门淋巴结诊断、分期应用中已经被证实具有很高的灵敏度和特异度[4-5]。但在邻近中央气道肺内病变诊断中相关临床研究较少。由于肺实质病变可反射超声信号，EBUS-TBNA可对在超声支气管镜到达范围内的气管、支气管周围的肺内病变进行穿刺活检。本研究回顾性分析40例中央气道肺内病变患者的临床资料，探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年11月~2014年5月胸部增强CT检查示支气管、叶支气管、肺段支气管周围肺内病变接受EBUS-TBNA检查的40例患者，其中男34例，女6例；年龄33~83岁，平均58.1岁。常规支气管镜检查气道内未见明显异常16例，管腔外压性狭窄2例，声带固定1例，支气管黏膜充血、水肿、管腔变窄19例，管腔内见新生物2例。

1.2EBUS-TBNA操作方法 术前常规胸部增强CT检查（图1A）。术前禁食禁水6小时以上，心电监护并建立静脉通路，予2%利多卡因咽喉部吸入局部麻醉，先用Olympus BF260型常规支气管镜进行检查，清理气道内分泌物，如发现气道黏膜病变或气道内占位，先行黏膜或组织活检，同时行黏膜刷检及支气管肺泡灌洗，退出前予气道内注射2%利多卡因加强气道黏膜麻醉。然后经口插入超声支气管镜 （BF-UC260FW/EU-ME1，Olympus Ltd，Tokyo，Japan），通过超声图像处理装置（EU-ME1，Olympus Ltd）探查气管及支气管周围肺内病变。如探头与气道壁贴合不佳，可向水囊内注水，直到气道壁和周围的组织结构清晰可见。明确目标病变及气管壁穿刺部位后，固定超声支气管镜，使用EBUS-TBNA专用的22G穿刺活检针（NA-201SX-

4022，Olympus Ltd）在实时超声引导下进行穿刺吸引，确认穿刺针进入靶区后（图1B），在持续负压下进行反复多次抽吸（约10~20次）。穿刺前常规行多普勒检查，以避免损伤血管。每个部位穿刺1~3次，每针穿刺标本均先用针芯推出直接涂片于玻片上，无水酒精固定后送检细胞学检查，组织学标本经10%甲醛固定后送检组织病理学。因现场条件不允许，故未采用快速现场细胞学检查。

1.3结果判断 EBUS-TBNA穿刺标本细胞或组织病理学检查见到明确恶性肿瘤细胞，则为阳性结果；如未见恶性肿瘤细胞，则为阴性结果。阴性者部分行CT引导下经皮肺穿刺活检、开胸手术，其病理结果为最终诊断；对阴性者未行进一步检查明确诊断者，临床随访6个月，以其临床综合诊断为最终诊断。计算EBUS-TBNA的敏感度、特异度和准确度、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

2.1穿刺结果 40例共穿刺40处病变，每例病变穿刺数1~3次，细胞学找到恶性肿瘤细胞27例，组织学找到恶性肿瘤细胞26例，细胞学和组织学均找到恶性肿瘤细胞21例，行免疫组化13例。胸部CT显示病变短径1.4~9.1cm，平均3.4cm。病变位于右肺上叶9例，右肺中叶4例，右肺下叶8例，左肺上叶12例，左肺下叶7例。

2.2诊断结果 经EBUS-TBNA检查明确恶性病变32例，其中非小细胞肺癌18例，包括鳞癌9例，腺癌4例（图1C），非小细胞癌不能具体分类4例，腺鳞癌1例；小细胞肺癌8例；癌不能分类4例；转移性肺癌2例。余8例穿刺细胞及组织病理学检查无明确恶性证据，其中1例行手术切除，术后病理高分化神经内分泌癌，1例经皮肺活检术确诊B细胞性淋巴瘤，1例经支气管镜活检确诊B细胞性淋巴瘤，其余5例临床随访观察6个月病灶无变化，临床考虑为良性病变。本组EBUS-TBNA在大气道旁肺实质病变中诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为 91.4%、100%、92.5%、100%、62.5%（表1）。所有患者检查耐受良好，操作过程中除穿刺点少量出血外，未发现气胸、纵隔气肿、纵隔大血管破裂等严重并发症。

3 讨论

影像学提示邻近大气道周围肺内病变，需要进一步检查以明确病变性质。传统的诊断方法包括：常规支气管镜检查、CT引导下经皮肺活检及经支气管针吸或活检等。Roth等[6]在常规支气管镜检查诊断肺恶性肿瘤研究中显示，对于气道内可见异常占位阳性诊断率为76.6%，对于气道内未见异常的肺实质内占位阳性诊断率为16.7%，尤其是影像学显示邻近中央大气道，常规支气管镜检查方法常难以明确诊断。CT引导的经胸针吸活检对于周围型肺内病变是最常用的诊断方法，但是对于邻近大气道的肺内病变，尤其在心脏大血管旁、膈肌旁等离体表较远的病灶，其穿刺针由胸廓到病变的距离较远，穿过

正常肺组织较多，增加了气胸及出血的风险，且该操作需暴露于放射线下。传统的TBNA只能进行“盲穿”，不同研究显示诊断准确率差异很大（20%~ 89%）[7]，其原因可能与病变部位的大小、位置、操作者的熟练程度有关，其在邻近大气道周围肺内病变诊断中的临床应用有限[8-9]。EBUS可以探及位于邻近中央气道的肺内占位，在其引导下的TBNA解决了传统TBNA“盲穿”的局限性，进一步提高了穿刺的准确性及安全性[3]。2008年，Nakajima等[10]首次报道了EBUS-TBNA对于常规支气管镜检查未能明确诊断的大气道旁肺实质占位的诊断价值，敏感度和准确度分别为94.1%和94.3%。本组中EBUSTBNA在诊断大气道旁肺实质病变中的敏感度和准确度分别为91.4%和92.5%，接近文献水平。EBUS-TBNA以其诊断准确率高、可重复性强、操作简单及创伤小等优点，在肺内肿块诊断中作为一种安全、有效的初始诊断工具，得到越来越广泛的认可[11-13]。

本研究3例假阴性患者中，2例最终确诊为B细胞性淋巴瘤。尽管有文献报道EBUS-TBNA诊断淋巴瘤的敏感性为91%[14]，但在本组中2例淋巴瘤均未通过EBUS-TBNA得到诊断，1例EBUSTBNA涂片见异常增生淋巴细胞，后经皮肺活检术确诊B细胞性淋巴瘤，另1例EBUS-TBNA细胞学及组织学均阴性，后经支气管镜活检确诊B细胞性淋巴瘤。究其原因，一则考虑部分病例EBUSTBNA所获得的标本量不足以鉴别淋巴瘤亚型[15]；二则可能由于肺内病变随呼吸移动，病变位置不像淋巴结位置相对固定，且肺内病变周围肺组织呈充气状态，其边界不如恶性淋巴结边界清晰，增加了肺内病变的穿刺难度。Yasufuku等[16]认为EBUSTBNA存在获取组织有限，对于淋巴瘤的诊断仍有一定的局限性。因此，对疑似淋巴瘤者，应尽量获取较多的标本，即便EBUS-TBNA阴性，仍应进一步行其它检查，如纵隔镜、胸腔镜或开胸手术等明确诊断。

综上所述，对于影像学提示肺内病灶邻近大气道患者，EBUS-TBNA具有较高的诊断价值。对于常规支气管镜检查气道未见明显异常者，不妨考虑首先采用这一技术。

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浙江省科技专项重大社会发展项目（2012C13022-2）*为通讯作者，Email:zjyhz@zju.edu.cn