自发性宫内外复合妊娠1例报道及探讨

张文渊，吴佳莹

（湖州市中心医院，浙江 湖州313000）

·病例报告·

自发性宫内外复合妊娠1例报道及探讨

张文渊，吴佳莹

（湖州市中心医院，浙江 湖州313000）

宫内妊娠合并异位妊娠，亦称宫内外复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP），临床较罕见，诊断较困难。自然状态下宫内外复合妊娠发生率为1/ 30000。近年来，由于传播性疾病的蔓延，盆腔炎、盆腔手术的增多，特别是促排卵治疗的应用及辅助生育技术的开展，HP发生率明显上升[1]，但自发性宫内外复合妊娠且宫内妊娠保胎成功者仍然少有报道，现对湖州市中心医院收治的自发型宫内外复合妊娠1例临床资料及相关文献复习并报道如下。

1 病例介绍

患者，女，28岁，1-0-1-1，因“停经49天，腹痛1天”于2014年8月13日拟“宫内妊娠合并盆腹腔大量积液待查—右附件异位妊娠破裂？”收住湖州市中心医院。平素月经规则，周期28~30天，经期4~5天，经量中，无痛经史。末次月经：2014年6月25日，行经量及性状如常。患者2天前在湖州市妇保院彩超示：宫内孕，左侧卵巢囊性结构（3.1cm× 3.0cm×3.0cm）。血绒毛膜促性腺激素82483.00IU/L，未予治疗。后因下腹痛1天，无阴道出血、里急后重、腰骶坠胀等症状来本院，查盆腔彩超示：腹盆腔积液，宫内早孕，左侧附件囊肿（见图1），右侧附件混合性包块（7.8cm×4.4cm×4.1cm），较2天前明显增大（见图2）。查体：神志清楚，精神尚可，体温37.8°C，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压110/ 69mmHg，全身浅表淋巴结未及明显肿大，面色苍白，自动体位，心、肺听诊未发现异常，腹平坦，腹肌紧张，肝、脾未触及肿大，下腹轻压痛，无明显反跳痛和腹肌紧张，移动性浊音（+），双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。妇科检查：外阴已产式，阴道畅，宫颈轻度炎症，举痛，子宫前位增大如孕50天，活动可，质软压痛，无漂浮感，右侧附件增厚轻压痛，左侧附件区未及明显包块及压痛。否认既往有盆腔炎症及应用促排卵药物史。考虑“盆腹腔大量积液，右附件异位妊娠破裂？”，剖腹探查，术中见盆腔未粘连，积血约500mL，右侧附件区血凝块约200g，右侧输卵管增粗、表面有破裂口、伞端血凝块及紫蓝色组织附着，右侧卵巢外观无殊，左侧卵巢囊肿3.0cm× 3.0cm×3.0cm大小，左侧输卵管走形柔软、外观无殊，子宫增大如孕50天，表面未见凸起，子宫直肠陷凹存在。吸出积血，盐水纱布包裹肠管并上推，将紫蓝色组织及血凝块送快速病理检查，见绒毛组织。术后常规病理示：右侧输卵管慢性炎，右侧输卵管妊娠（图3~4）。患者同意行右侧输卵管切除，考虑左侧卵巢囊肿为妊娠黄体，剥除后可能引发流产，术中不予行左侧卵巢囊肿剥除术，术后给予抗炎、支持等治疗，黄体酮40mg肌肉注射，1次/d保胎治疗成功，切口Ⅱ级/甲等愈合出院。出院诊断：宫内外复合妊娠，右侧输卵管妊娠（破裂型）合并宫内早孕腹盆腔积血。。

2 讨论

2.1HP定义与分类 HP指双卵双胎着床在两个部位并同时发育的一种特殊类型多胎妊娠。多发于促排卵治疗后或者是在IVF-ET时放置多个胚胎。自然妊娠发病率临床上极为罕见。HP可分为异期复孕和同期复孕两种。在正常妊娠时，当受精卵在宫内着床以后，随着妊娠的进展，滋养液细胞分泌大量的绒毛膜促性腺激素，妊娠黄体分泌大量的孕激素和雌激素。这些激素既能维持妊娠，又能抑制

下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，使整个孕期卵巢内无成熟卵泡发育和排卵。但少数患者因为大量的绒毛膜促性腺激素促使卵巢内卵泡发育并排卵，精子也可能通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间的间隙进入输卵管。由于孕期输卵管蠕动减少减弱，受精卵易着床于输卵管，造成宫内宫外均妊娠，这种情况称异期复孕，临床上非常罕见。而同期复孕有两种可能：同时排出两个卵子分别受精，或卵子受精后分裂成两个独立的卵裂球，分别着床于宫内和宫外[2]。影响HP的因素还包括盆腔炎、慢性输卵管炎、宫内置环、子宫内膜异位症等导致的输卵管周围粘连等，导致部分胚胎进入宫腔外其它区域而着床、发育。

2.2HP诊断 宫内外复合妊娠的典型临床表现主要有：腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔积液）、子宫增大、附件包块。腹痛为HP的常见症状，发生率约81%~84%，少数HP患者表现为突发性休克或慢性贫血，文献报道60%~73%的宫内外复合妊娠是通过手术探查，需病理检查方能确诊。超声是首选的无创诊断方法。Van Dam等[3]报道，约40%的HP患者是经超声检查确诊的，特别是当患者腹壁脂肪肥厚、附件区包块较小或被肠道气体遮挡的情况下，则阴道超声的准确率更高，超声诊断如下:（1）宫腔内有直接妊娠征象，宫外有“甜甜圈”样结构；（2）宫腔内直接妊娠征象伴有HP临床表现而无阴道出血；（3）宫腔内有直接妊娠征象及宫腔外有间接妊娠征象，并伴有腹痛、腹膜刺激征（盆腹腔积液）等临床表现；（4）超声检查提示宫腔内妊娠流产，而阴道出血与全身失血症状不成比例。本例2天前与入院后B超对比，发现附件包块明显增大（图2），再结合β-HCG检测，对诊断有很大帮助。因此，在临床工作中，有不孕史或使用促排卵药物及辅助生殖技术治疗的妇女，在宫内妊娠时如有腹痛及腹腔内出血征象，应高度警惕有无异位妊娠的存在；反之，当出现异位妊娠征兆时，一定要注意是否同时有宫内妊娠存在，不能轻易行诊断性刮宫，避免造成医源

性流产。因此HP的诊断需详细询问病史、腹痛、阴道出血等情况，动态观察β-HCG值及B超检查，必要时需腹腔镜检查。

2.3HP治疗 HP治疗需依据异位妊娠的包块大小、部位、是否破裂、妊娠天数、宫内胎儿发育情况、生命体征、是否需要继续妊娠等情况采取个体化处理方式。HP宫内妊娠的预后取决于对异位妊娠的正确诊断和及时治疗。如患者要求保留宫内胎儿，一旦确诊HP应立即手术治疗异位妊娠，术后积极保胎。不要求保留宫内胎儿患者，可依据异位妊娠的包块大小、部位、是否破裂、内出血情况、妊娠天数、β-HCG、生命体征，先诊刮再根据上述情况行保守治疗、药物治疗或手术治疗异位妊娠。对于高龄未育妇女的异位妊娠，一定要注意是否有宫内妊娠存在，不能轻易行诊断性刮宫术，亦不能随意使用各种药物保守治疗。中、晚期复合腹腔妊娠处理的关键是胎盘的处理，最重要的是控制术中出血，防止术后出血。郭丽等[4]曾报道宫内外复合妊娠足月剖宫产两活婴并产时大出血1例。本例为28岁女性，已育有1女，有生育需求，超声检查提示右附件包块，宫内妊娠，盆腹腔大量积液，患者无外伤史，无其他脏器破裂可能，故拟诊“宫内妊娠合并盆腹腔大量积液待查—右附件异位妊娠破裂？”住院治疗，立即剖腹探查，确诊为右输卵管妊娠破裂，征求家属意见行右输卵管切除术，术后恢复良好，宫内胎儿保胎成功，痊愈出院。

总之，HP一旦诊断成立，原则上需立即处理异位妊娠，而宫内妊娠则视患者的生育要求和生命体征等情况而采取不同处理方式。若患者生命体征平稳、异位妊娠未破裂、无或少腹腔内出血、无生育要求者，可先行人工流产术后再处理异位妊娠。若患者生命体征不平稳，在纠正休克的同时，立即手术处理异位妊娠；无生育要求者，如术后一般情况许可，可同时给予人工流产；需要生育者，术中尽量减少对子宫的机械性刺激，若行腹腔镜探查，则术中尽量不用电器械，避免电流对胎儿的影响，有需止血的尽量采取缝合、套扎等止血。术中术后均需注意避免对宫内胎儿的机械挤压及化学药物的损伤，并给予保胎治疗。

[1]Tal Shavit，Einat Paz-Shalom，Eylon Lachman，et al.Adrian EllenbogenUnusual case of recurrent heterotopic pregnancy after bilateral salpingectomy and literature review.Reproductive BioMedicine Online，2013，26（1）：59

[2] 孟瑜，方爱华．体外受精-胚胎移植后异位妊娠相关危险因素研究进展．生殖医学杂志，2008，17（5）：397

[3] Van Dam PA，Vand erheyden JS，Uyttenbroeck F．Application of ultrasound in the diagnosis of hetemtopic pregnancy a review of the literature.J Clin Ultrasound，1988，16（3）：159

[4] 郭丽，刘涛，徐风森，等.宫内外复合妊娠足月分娩并产时大出血1例.中华妇产科杂志，2012，47（11）:879