超声弹性成像联合超声弹性应变率对甲状腺髓样癌的诊断价值

曹轶峥

（金华市人民医院，浙江 金华321000）

超声弹性成像联合超声弹性应变率对甲状腺髓样癌的诊断价值

曹轶峥

（金华市人民医院，浙江 金华321000）

目的探讨实时超声弹性成像联合超声弹性应变率［感兴趣区域（ROI A值）］对良、恶性甲状腺结节的诊断价值。方法选择本院2012年1月~2014年9月经手术及术后病理证实的32例甲状腺髓样癌40个结节的超声声像图表现，并以40个良性结节为对照组，比较实时超声弹性评分、ROI A值及两者联合应用的诊断价值。结果良性结节的弹性评分明显低于髓样癌[（2.020±0.539）比 （3.470±0.441）]，差异有统计学意义（P<0.01）；32例患者40个结节均呈低回声，结节内有钙化34个，结节内血流丰富34个，淋巴结肿大34个。ROI A值、弹性评分两者联合应用的ROC曲线下面积为0.8895，诊断准确度为85.0%。结论实时超声弹性成像联合超声弹性应变率诊断甲状腺髓样癌具有较大的应用价值。

弹性成像；超声检查；甲状腺髓样癌

甲状腺髓样癌 （medullary thyroid carcinoma，MTC）是甲状腺恶性肿瘤之一，以降钙素分泌增多为主要表现，具有较强的家族遗传性，研究显示，约25%的MTC患者发病原因是由于家族遗传[1]。林丽晴等[2]报道了MTC与其他类型的甲状腺癌的异同，发现MTC发病年龄多较小、早期易发生淋巴结转移、预后差。因而对于MTC患者，早诊断、早治疗具有重要的现实意义。超声检查是目前临床中应用最为广泛、认可度最高的疾病诊断方法，但受甲状腺自身特征的影响，常规的二维超声较难通过病灶的内部回声特点、形态、边界等判断出病灶的性质。实时超声弹性成像技术通过不同组织间的弹性（硬度）差别进行成像，反映病灶本身的硬度特性，为甲状腺恶性结节的早期诊断提供了一条新的途径。本文选择本院2012年1月～2014年9月经手术及术后病理证实的32例甲状腺髓样癌40个结节的超声声像图表现，探讨实时超声弹性成像技术与超声弹性应变率及两者联合后在甲状腺髓样癌诊断中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2012年1月～2014年 9月收治的32例甲状腺髓样癌40个结节。纳入标准：年龄18～60岁；术前均做实时超声弹性成像技术检查；经术后病理证实的甲状腺髓样癌患者；思维正常，具有一定的语言交流能力；签署知情同意书者。排除标准：伴其他严重慢性疾病者；神志不清、听力障碍或不能合作者。其中男12例，女20例，年龄22～60岁，平均（42.79±2.65）岁。另选取同期的32例40个良性结节为对照组，其中男12例，女20例，年龄20～60岁，平均（43.57± 2.59）岁。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器 采用HITACHI EUB-7500型彩色超声诊断仪 （日立医疗器械设计株式会社生产），6～13MHz宽频探头，具配套的实时超声弹性成像（real-time ultrasound elastography，RE）软件。

1.2.2方法 让患者平躺于检查床上，去枕，充分暴露颈部，首先采用灰阶超声对病灶区进行检查，常规行横、纵各切面扫查，观察并记录肿块的部位、大小、结节数、回声、形态、边界、声晕、钙化、颈部淋巴结等情况；后用彩色多普勒及脉冲多普勒观察肿块内的血流情况；然后用RE成像，取样框（大于病

灶范围1～2倍）[3]。手持探头在病灶处作微小移动，将仪器显示屏上显示的压力指标控制在3～4为宜，并尽量保持探头稳定，以RE图像能够清晰反映各层次组织的弹性为宜，并持续3～4秒。用双幅实时显示功能，同时观察二维图与弹性图，做出病灶区弹性与周围正常甲状腺组织弹性的比较。一般情况下多采用纵切面，当结节位置较深时采用横切面进行扫描[4]。弹性图像以能够显示不同层次组织的硬度为宜，且持续3～4秒。

1.2.3硬度分级 组织硬度分级按HI VISION900彩色超声诊断仪特有的5级分级法，从紫色到红色提示组织硬度逐渐递增，即1级：结节内为紫绿黄红杂色；2级：结节内完全为紫绿色；3级：结节内以紫绿色区域为主；4级：结节内以黄红色区域为主；5级：结节内完全为黄红色。

1.2.4ROI A值计算 诊断时，选择弹性模式，ROI调节至病变区域的2～3倍，略按压探头使其压放频率在3MHz左右，保存图像后分别观察二维图像与弹性图像，在图像中勾出可能的病灶区，并在对照区选择与病灶区结节具有相同深度，相似大小的正常甲状腺组织，选择二者中均匀的绿色区域后，启动弹性变化率比值测量按钮进行弹性应变率比值测量，再计算ROI A值。

1.2.5弹性图像病灶弹性评分[5]根据病灶区显示的不同颜色（即不同相对硬度/弹性），将弹性图像表现判断为5分：0分：病灶区表现为红、蓝相间或蓝、绿、红相间的颜色；1分：病灶区与周围正常甲状腺组织呈均匀的绿色；2分：病灶区以绿颜色为主，周边或内部少许部分呈蓝色；3分：病灶区以蓝色为主，呈杂乱的蓝绿相间分布；4分：病灶区颜色完全呈蓝色。其中，以0～2分为判断甲状腺良性结节的诊断标准，以3～4分为判断甲状腺恶性结节的诊断标准。

1.3统计学处理 数据采用SPSS14.0统计学软件进行处理，计量资料以（）表示，两组比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；以灵敏度为纵坐标，以（1-特异度）为横坐标绘制ROC线，选取诊断界点。

2 结果

2.1良性结节与髓样癌弹性评分及ROI A值比较良性结节的弹性评分明显低于髓样癌，差异有统计学意义（t=13.989，P<0.01），良性结节的ROI A值明显高于髓样癌，差异有统计学意义 （t=5.995，P< 0.01），见表1。

表1 良性结节与髓样癌弹性评分比较（）

与良性结节组比较**P<0.01

ROI A值良性结节组 0.0025±0.00124髓样癌组 0.0012±0.00069**组别n 弹性评分（分）40 2.020±0.539 40 3.470±0.441**

2.2实时弹性成像超声表现 32例40个髓样癌结节中，结节大小7mm×4mm×4mm～65mm×36mm× 34mm，部分结节组织过大而造成甲状腺的形态发生改变。本组24例为单发结节，8例多发结节（共16个）。24例为散发型，8例为家族型。40个结节均呈低回声，结节内有钙化34个，结节内血流丰富34个，淋巴结肿大34个；结节内探及动脉频谱 8个，其中高阻动脉频谱（＞0.7）3例（3/20），占15%，低阻动脉频谱（＜0.7）5例（5/20），占25%，见图1。

2.3弹性成像诊断与病理学结果比较 本文所选择的经手术后病理证实的40个髓样癌结节中，弹性评分0～2分4个，3～4分36个，弹性成像诊断敏感性为90.0%。

2.4ROC曲线 以灵敏度为纵坐标，（1-特异度）为横坐标绘制的ROC曲线，见图2。弹性评分与ROI A值的最佳诊断界值分别为2.6、0.018，ROI A值、弹性评分与两者联合应用的ROC曲线下面积

分别为0.7990、0.8321、0.8895，表明实时超声弹性成像联合超声弹性应变率诊断价值最高，见图2。

2.5诊断效能比较 以0.018作为ROI A值的最佳诊断界值时，单独采用ROI A值的诊断灵敏度为82.5%、特异度为77.5%，准确度为80.0%；以2.6作为弹性评分的最佳诊断界值时，单独采用弹性评分的诊断灵敏度为85.0%、特异度为82.5%、准确度为83.75%；以弹性评分最佳诊断界值2.6和ROI A值最佳诊断界值0.018为界，两者联合应用的诊断灵敏度为80.0%、特异度为90.0%、准确度为85.0%，见表2。

3 讨论

MTC是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤性疾病，临床上归属于 APUD系统肿瘤 （amine precursor uptake and decarboxylation）或神经内分泌肿瘤，以血清降钙素水平增高为主要表现。与其它甲状腺恶性肿瘤相比，MTC更易发生淋巴结转移，且转移发生较早[6-7]，本组32例40个结节中，发生淋巴结转移率为85%（17/20），故早期诊断及治疗MTC具有非常重要的现实意义。

超声成像作为现今临床诊治疾病的常用检查方法，得到了广泛应用，且超声在甲状腺性疾病的发现、诊断、治疗及预后评价中具有重要作用[8]。近年来，随着甲状腺微小癌的发病率增高，尤其是MTC发病率的上升，其早期诊断引起了学者们的广泛关注。实时弹性超声成像技术作为一种新的成像模式，以其能够有效反映被检病灶的弹性（即硬度）方面的信息，弥补了常规二维超声的不足。而研究发现，病灶组织的弹性与其内部病理结构具有非常密切的关系，因而，病灶组织的弹性进行评估对于早期诊断MTC具有重要价值[9]。实时弹性成像的原理是基于人体组织受压时软的部分比硬的部分更容易变形，通常同一甲状腺组织内恶性肿瘤的硬度比良性肿瘤及正常甲状腺组织要大得多。

本组32例40个结节的实时超声弹性成像结果显示，甲状腺结节为低回声，边界较清，包膜多不光整，结节内部回声较均匀，以实性成分为主，罕有液化，结节内可见点片状强回声，小钙化灶或粗大钙化灶分布不均匀，结节内血流多较丰富，可探及低阻动脉频谱。淋巴结转移发生早，患侧淋巴结肿大发生率达85%，与蔡迪明等[10]报道相一致。

ROI A值是能够直接反映病灶组织形变程度的量化指标，硬度较大的组织，其ROI A值较小，反之，硬度较小的组织，其ROI A值较大。本文采用三种诊断方法诊断的准确度、灵敏度及特异度比较。结果显示，弹性评分和ROI A值联合应用的准确度最高，单用ROI A值的准确度最低。导致三种诊断方法出现假阳性和假阴性结果的原因，主要与结节内部的结构有关。当良性结节内含有较多液体时，容易导致张力加大，硬度较大，或者良性结节含有较多钙化成分，尤其是结节周边出现环状钙化时，也会导致结节硬度的增加。导致假阴性结果原因与某些早期恶性结节恶性程度低，尚未出现沙砾样钙化组织有关。此外，恶性结节中的髓样癌由于癌细胞呈滤泡状排列，细胞间质常沉积有淀粉样物质，导致结节较软，或者分化较好的滤泡癌的滤泡内充满胶质，导致其质地通常也较软[11]。另一方面，弹性应变率在良、恶性甲状腺结节的诊断也存在一

定的限制性因素：（1）当参照区为蓝色时，弹性应变率变小，增加了假阴性率，导致灵敏度降低；（2）当参照区为红色时，弹性应变率增大，增加了假阳性率；（3）甲状腺表面呈现凸状的特点，加之结节的存在使甲状腺表面更加凹凸不平，导致弹性成像时出现噪声，因此当同一深度的图像缺乏显示均匀的绿色参照区时，无法使用弹性应变率进行判断[12]。

综上所述，联合应用超声弹性成像评分和实时超声弹性成像诊断MTC敏感性高，能较为准确地评价甲状腺结节的相对硬度，有助于MTC的早期鉴别诊断。

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[12]吕彦利.彩超联合超声弹性成像诊断弥漫性甲状腺肿（Graves病）和桥本氏甲状腺炎（HT）的价值.中国超声医学杂志，2013，29（11）:961