椎间孔镜下髓核摘除术的手术配合

魏红卷，周建玲，陈丽娟，李 萍

（1.北京煤炭总医院 手术室，北京 100028；2.中日友好医院 中心手术室，北京 100029）

椎间孔镜下髓核摘除术是近年来新开展的内镜下可视化手术，这一技术的出现使得腰椎间盘突出症的治疗进入了微创时代。该手术具有手术时间短、术中出血少、术后住院时间短、恢复正常生活时间早、且较经济等优点。本文总结了48例椎间孔镜手术的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

我院与中日友好医院联合，于2014年11月～2015年5月开展椎间孔镜下髓核摘除术48例，其中男18例、女30例；年龄25～94岁，平均62岁。术前均诊断为腰椎间盘突出，其中L3/4节段6例、L4/5节段27例、L5/S1节段15例。

2 方法

2.1 手术方法

患者取侧卧位，G型臂透视定位后标记穿刺点，常规消毒铺单；做局部麻醉（麻药配比为：15ml利多卡因+5ml罗哌卡因+20ml氯化钠）；尖刀切开穿刺点皮肤约7mm，G臂引导下穿刺针进针回抽无血同时麻醉至靶点位置，放置导丝直到椎间盘内，行椎间盘造影（亚甲蓝与碘海醇比例为1：4）；用磨钻逐级扩大椎间孔；放置工作套管及椎间孔镜；0.9%氯化钠持续冲洗下摘除染色突出的髓核组织并探查；用双极射频消融纤维环。

2.2 手术配合

（1）术前访视：椎间孔镜手术是我院新开展的局麻下微创手术，手术过程中需要患者的配合，患者对此项技术认识不足，易存在恐惧心理，且我院手术患者年龄均偏大，因此术前访视至关重要。巡回护士在访视时要告知患者手术是在局麻下进行，术中根据手术操作术者会与患者保持必要的沟通，需要患者进行配合，在此过程中如有不适或者疼痛应及时通知术者；用通俗易懂的语言对专业范围内的患者疑问进行耐心解答，介绍成功病例，减轻患者紧张恐惧心理。

（2）仪器和物品准备：手术安排在具有铅防护的百级超净化手术间内，仪器包括可以进行X线透视的多功能骨科手术床、显示器、射频消融系统、G臂机及显示器、负压吸引器，术前一日检查各仪器性能，保证其处于功能完好状态。物品包括布类敷料、缝合器械、椎间孔镜器械、镜头、穿刺针、射频消融电极；手套、注射器（2.5ml、5ml、20ml）、冲洗管、手术贴膜（有收集与排放液体的功能）、中敷贴、10#刀片、吸引管、28mm角针、G臂机套、电钻套；常用液体及药品为1000ml盐水、利多卡因、罗哌卡因、亚甲蓝、碘海醇。

（3）巡回护士配合：患者入室前调节室温至22℃～24℃，连接各仪器电源线，将仪器位置摆放到位。摄像系统与射频消融仪器置于患者腹侧上方备用 （暂不连接导线，以保证G臂机有足够的移动空间），G臂机置于患者腹侧中部，显示器置于G臂机下方，吸引器置于手术床右上方，检查密闭性及吸力，悬挂冲洗液。

患者入室后与手术医生根据核查表逐项共同核对患者相关信息，并检查所带物品是否齐全，确认无误后协助患者平躺于手术床上，健侧建立静脉通路，遵医嘱于术前半小时输注抗生素。

与手术医生一起摆放侧卧位，患侧在上，约束好患者肢体，调节手术灯，与器械护士清点敷料、缝针和器械。定位完成后撤出G臂机，将显示器置于合适位置，与器械护士连接好光源线、摄像头线、射频消融线，将脚踏板放于术者脚下，连接冲洗液。术中与患者保持沟通，随时观察病情变化，确保手术顺利进行。术毕前与器械护士再次清点敷料、缝针、器械，无误后缝合切口。

（4）器械护士配合：椎间孔镜手术为新开展手术，且器械精细，对器械护士配合能力要求较高，所以术前器械护士应做好器械、物品的准备，并提前20min刷手，检查器械的完整性、功能性，与巡回护士共同清点。协助术者消毒、铺单。G臂机上方可套无菌套，侧方铺对折中单并用巾钳固定。提前准备所需器械并有序摆放，时刻关注手术进程，主动准确传递手术器械。术毕再次检查器械完整性、功能性，发现异常应及时通知手术医生。董健文等[1]曾报道1例导丝断裂在患者体内的病例。

（5）术后器械处理：术后将所有器械拆卸到最小单位，流动水下彻底冲洗，腔道器械应用毛刷彻底清除腔内污物，冲洗后放入超声清洗锅。椎间孔镜器械比较精细，应单独放于清洗筐内。清洗后流动水下冲掉器械表面的酶，放入浸油锅内浸油，然后取出烘干，打包灭菌。镜头等用湿布擦净后，擦以75%的酒精再用细软干布擦干[2]。

3 注意事项

（1）关注生命体征，避免发生意外：本组患者年龄均偏大，部分老年人身体条件较差，合并心、脑、肺等内科疾病。术中应密切关注生命体征，尤其是疼痛时血压的变化，避免心脑血管意外的发生。术中反复和患者交流，使患者保持清醒，积极主动配合手术。在不影响手术的前提下嘱患者适当活动肢体，减轻长时间处于侧卧体位造成的疲乏。（2）侧卧位摆放，利于手术操作，防止坠床：与普通侧卧位摆放不同的是，除腋垫外患者腰下还需垫一方垫以利于开放术侧椎间孔。Matsumoto等[3]认为，这样可以使硬膜囊偏向对侧，有利于术者术中操作，手术安全性相对较高。另外周利等[4]认为，侧卧位下患者可在术中行直腿抬高试验，利于检测患者患侧神经根松解情况。因此摆放下肢体位时健侧下肢可用约束带固定，防止术中体位变化影响手术或者坠床，两腿之间置一方垫，患侧下肢放于垫上，不进行约束，以便于术中活动患肢了解手术疗效。（3）做好防水，预防手术切口感染及低体温：该手术需在持续冲洗下进行，以保证术野清晰，且灌注液要求有一定压力，因此在手术过程中常会出现液体外流。为保证术野周围无菌单的干燥，预防手术切口感染，术前的防水准备必不可少。铺腹单后在切口下方铺双折一次性防水中单并粘贴具有收集与排放液体功能的贴膜，放置位置略靠近患者头侧，便于接收流出的液体，引流袋下方放水桶，避免地面积水。冲洗液的温度尽量保持与患者体温接近，防止患者体温下降，出现并发症。（4）做好射线防护，防止放射性伤害的发生：手术通道的建立完全依赖于G型臂的透视，在手术过程中医护人员及患者需要承受大量X射线辐射，因此全面的防护工作至关重要。手术间外需放置含铅玻璃挡板，手术人员需佩戴专业的铅防护帽、防护眼镜、围脖、穿铅衣。纪阴心[5]等建议患者会阴部以下和颈部也需用铅衣进行遮挡，减少不必要的伤害。

[1]董健文，戎利民，冯丰，等.经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术学习曲线及其影响因素 [J].中国骨与关节杂志，2013，2（4）：204-210.

[2]高彦，冯彩虹.可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的手术配合[J].天津护理，2012，20（5）：292.

[3]Matsumoto M，Hasegawa T.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery：nationwide survey in 2007 by the committee on spinal endoscopic surgical skill qualification ofJapaneseorthopaedic association[J]．Orthop Set，2010，15（1）：92-96.

[4]周利，吴淑华.经皮椎间孔镜下行腰椎间盘摘除术的护理配合[J].医学临床研究，2012，29（12）：2443-2444.

[5]纪阴心，陈美珠.椎间孔镜下髓核摘除手术的护理配合体会[J].中国实用医药，2013，8（32）：224-225.